儿科学见习指导(第二版)

见习一（1）儿科完全病历写作 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义，而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本技能。 【见习要求】 1.掌握儿科病史的询问方法。 2.掌握儿科完全病历写作和体格检查的特点。 【见习时数】3学时。 【见习准备】体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。 【见习过程】按每2～3人一组分若干组，分别担任记录病史，做体格检查，参阅实习指导并记录病史，*后整理原始资料，按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导教师评阅。 儿科完全病历 儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼、动作轻柔、举止端庄，取得合作。 【一般资料】姓名、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、性别、出生地（省、市、县）、民族、现在住址、职业、入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性。 【主诉】就诊的主要原因、发病情况和时间（20个字以内）。 【现病史】围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1.起病的情况何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2.主要症状的发生和发展情况按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录**次发作的情况，以后过程中的变化以及*近发作的情况，直至入院时为止。 3.伴随症状注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4.诊治经过曾在何时何地就诊、作过的检查及结果、诊断与治疗情况、效果如何及有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法、剂量和时间。 5.患儿病后的一般情况简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示）。 6.与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 【个人史】 1.生产史3岁以内的患儿必须询问，3岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 2.喂养史3岁以内患儿必须详细询问，3岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。 3.生长发育史3岁以内患儿必须详细询问。3岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。 4.生活史居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间、个人卫生习惯。 【既往史】包括以往疾病史和预防接种史。 1.既往患病史一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时间、年龄、诱因、症状、病程、治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史、外伤手术史、输血史。有无急、慢性传染病史及传染病接触史。 2.预防接种史对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非正规的疫苗也应记录。 【家族史】父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病（如肝炎、结核）及患有相似疾病的患儿。 一般情况下，3岁以内的患儿均应详细书写生产史、喂养史、发育史以及免疫史。3岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1.呼吸系统咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2.心血管系统心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3.消化系统呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4.泌尿系统血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 5.血液系统头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6.内分泌及代谢系统多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等。 7.关节及运动疾病关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 8.神经系统抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 【体格检查】 一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠、痛苦、恐慌）、检查是否合作。 皮肤及皮下组织：色泽（红润、潮红、发绀、苍白、黄疸、色素沉着）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平线交叉点，检查者用右手拇指与食指相距3cm与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布及颜色光泽。 面部：有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤，眼眶有无下陷，眼裂是否对称，眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑，眼球活动有否受限，视力如何，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。 鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。 口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹、溃疡、色素沉着。 唇：有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌：舌苔与乳头颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。 咽：有无充血及分泌物，扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等。喉发音有无嘶哑。 颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。 胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；呼吸运动是否对称、是否受限。 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。 触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。叩诊时用力要轻。 听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、啰音性质（干性、湿性）、部位（满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。 心脏及血管： 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。