常用手术器械图谱(第2版)

第1章 手术体位 一个手术正式开始前，医生首先要做的就是根据手术要求，选择手术患者的体位。一名好的外科医师选用恰当的体位既有利于手术操作，又不会使患者产生任何并发症。相反，如果忽略了摆放体位这个细节，就会给患者造成一些不适，甚至伤害。选择体位必须满足两个要求：①利于手术操作；②适合患者生理状况。 一、仰卧位 仰卧位是各种手术中*常用的体位，也是多数手术科室都需要选择的体位。 1. 标准姿势 标准的仰卧位姿势，患者平卧，双臂固定在身体两侧，掌心向下，有时一侧手臂展放于搁手板，身体伸直，用安全带固定膝盖上方(图1-0-1)。 图1-0-1 仰卧位标准姿势 2. 优点 患者处于符合生理活动的姿势，全身放松，不易疲劳，较少有挤压伤或神经损伤。头颈、胸腹部暴露清楚，四肢也易显露。 3. 适应手术 此种姿势为大多数腹部、一些胸部或胸腹联合手术及某些髋部和下肢手术所选用，头部及上肢手术也较多采用。 4. 注意事项 仰卧位上肢外展不超过90°，上肢摆放应注意避免压迫神经。上肢内收置于身体两侧或外展应用搁手板时，应避免长时间压迫桡神经。肘关节过伸可牵拉正中神经，软垫太紧可增加术中神经损伤的风险。在肥胖患者，如果不对其手或前臂过度加压绑缚，很难将患者前臂置于肥胖的腹部和臀部两侧，但这一做法可导致某些患者手和前臂筋膜综合征。双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足跟可垫一垫圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死。 5. 衍变体位 在仰卧位的基础上，根据手术做些调整，并由此衍变出其他的一些体位姿势。现在较为高档的手术床上，头部、躯干、腰桥、左右大腿及小腿，各个部位都可单独进行调整。如要求做头颈、耳鼻咽喉科和眼科手术时，可把头部固定在凹形枕或头架上。胆囊部位手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，有利于暴露肝胆部。做肩部手术，肩下垫软垫。 在行上肢、乳房、腋窝手术时，患侧靠近手术台边沿，患肢外展成直角，放在专用的托架或手术用托架上。做肾区手术，在肾区下垫软垫，升高腰桥，以求更好地暴露术野。在做阴道检查时，用垫枕将患者屈膝，大腿外旋。用同样姿势亦可行大隐静脉结扎和腹股沟手术。 将手术床的头侧降低或升高10°~15°。头低位时有利于静脉血回流，因内脏向横膈方向移位而使呼吸运动有一定限制，但盆腔部位器官暴露更好。头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，患者都能耐受。如果角度超过30°，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心(图1-0-2)。 图1-0-2 衍变体位 6. 并发症 蛛网膜下腔、硬膜外阻滞麻醉平面较高时，患者在后仰卧位时功能余气量进一步降低，某些情况下胸内血流增加可导致麻醉状态下肺功能余气量降低。这种情况在斜卧位时也可发生，容易造成下肺肺不张，明显影响气体交换。如果患者双臂外展时间过长或双臂过度外展，易发生尺神经损伤和筋膜综合征。 二、头低足高仰卧位 头低足高仰卧位也称Trendelenburg体位或者休克体位。 1. 标准姿势 患者仰卧手术台，膝部放在手术台下端折口上，手术台下倾，放低头部，放低手术台末端使膝部弯曲，用软垫护肩，将软垫顶紧肩峰锁骨部位，靠锁骨区骨隆凸部位托住患者(图1-0-3)。 图1-0-3 头低足高仰卧位 2. 优点 头低仰卧位时内脏向头侧移位，有利于下腹部术野显露，同时增加椎管内麻醉后静脉回流，增加中心血容量，利于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管。此体位下中心静脉压、颅内压和眼压及肺静脉压皆升高明显、功能残气量降低。此体位对患者呼吸功能影响甚微。 3. 适应手术 此体位用于任何下腹部或盆腔手术，可取得更好的暴露视野，亦可用于休克患者，增加回心血量，增加大脑血供，有利于复苏。也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。 4. 注意事项 摆体位时应先将手术床置于头低100°~150°斜坡位，再将腿板降低150°~300°使膝屈曲下垂，这样患者不会向头方向下滑。用于休克患者时，膝部不要弯曲，使整个身体向头部方向下倾。足抬高时，注意膝部、腿部或踝部固定患者，避免腘窝部过于受压，并防止下滑。头低仰卧位时，可使胃和食管压力增加，反流误吸的可能性增加，通常需气管内插管来保护气道，防止误吸。 5. 不良情况及并发症 头低仰卧位时，由于肩托靠近患者颈部，可直接压迫臂丛神经根或神经干。如果肩托过于靠近体侧且肩部过低可过度牵拉臂丛神经。 此体位时患者可能出现脑出血或严重神经功能受损。头低仰卧位时临床可见面部、眼睑、结膜和舌水肿，同时可伴有面部和颈部静脉充血征象。对于严重水肿患者，延迟拔除气管导管直至气道水肿消失是较为谨慎的做法。头低仰卧位可使CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏做功增加，而胸肺顺应性和FRC降低。 三、甲状腺体位 甲状腺体位也称为反向Trendelenburg体位。 1. 标准姿势 该体位与休克体位相反，患者仰卧，手术台调成头高足低位，用一有垫衬的搁足板防止患者下滑(图1-0-4)。 2. 优点 可减少回心血量，减轻心力衰竭症状，此体位下中心静脉压、颅内压和眼压及肺静脉压也可降低，对患者呼吸功能影响较轻。 3. 适应手术 此体位用于甲状腺切除术，可减少对手术部位的供血，有利于呼吸。先装上甲状腺桥，在患者麻醉后，抬高甲状腺桥使顶部过伸。也用于部分颅脑手术。腹腔镜胆囊切除术时，也利于胆囊的暴露。 4. 注意事项 固定患者时，注意防止下滑，防止膝部打弯。凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。 5. 并发症 长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。 图1-0-4 甲状腺体位 四、截石位 截石位是手术取位的一种方式。 1. 标准姿势 患者仰卧于手术台上，置防滑垫于手术台下端，患者躺在垫子上，臀部稍稍超出手术台下折口，将双腿放入足撑，同时抬起并弯曲双腿(图1-0-5)。 图1-0-5 截石位 2. 优点 可以减少骨盆和腰部的活动。截石位时下肢血液重新分布，回心血量增加。 3. 适应手术 截石位用于膀胱镜检查，阴道、会阴及直肠手术。 4. 注意事项 摇低床面时，应确保手指不会在连接缝隙处被挤伤。腿部外展角度不宜过大，在臀部、腿部应垫上透气性好、易成形柔软的软垫，防止受压部位负荷过重导致损伤。在腿架的底部一定要加垫一个软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。对年老体弱或血压较低、时间较长的手术后患者，在放平双腿时，应交替缓慢，防止回心血量锐减，引起心搏骤停。 5. 并发症 支撑腿部重量的部位有发生神经和肌肉损伤的潜在危险(神经损伤如闭孔神经、股外侧皮神经、坐骨神经、腓神经损伤)。下肢筋膜综合征是公认的截石位并发症，手术时间较长者发生筋膜综合征的概率要高于手术时间较短者。截石位消毒时要防止消毒液造成臀部和下背部皮肤化学灼伤，以及可能引起的下肢动静脉栓塞等严重并发症。 五、侧卧位 侧卧位普遍应用于神经外科、胸科、泌尿外科、骨科手术中。 1. 标准姿势 患侧向上，背部靠近手术台沿，双臂置于双层搁手板上，或交叉放在胸前，中间隔以单被卷，用软垫支持胸部，弯