妇产科学见习指导(第二版)

**章基础 见习一（1）女性生殖系统解剖 【见习要求】 1.熟悉女性内、外生殖器的解剖及其与邻近器官关系。 2.熟悉女性骨盆与分娩有关的解剖特点。 3.了解女性骨盆底的解剖。 【见习时数】2学时。 【见习准备】骨盆模型、内外生殖器模型、盆底模型1个/组。 【见习过程】 1.教师结合模型讲授内外生殖器官的解剖及邻近器官的关系；骨盆的组成、各平面及其径线；骨盆底的解剖。 2.学生对照模型学习上述内容以加深印象。 3.教师以提问的方式小结，进行重点归纳。 【知识精要】 1.外阴包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。阴道前庭区域内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口。 2.女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件。 （1）阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道 1）位置和形态：位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄，上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆*深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔*低部位，临床上可经此处穿刺或引流。 2）组织结构：阴道壁有很多横行皱襞，故有较大伸展性。阴道黏膜无腺体，受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道黏膜上皮甚薄，容易创伤而感染。阴道壁富有静脉丛，局部受损伤易出血或形成血肿。 （2）子宫系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官 1）形态：为前后略扁的倒置梨形，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量5ml。分为子宫体、子宫底、子宫角及子宫颈四部分。子宫体与子宫颈间*狭窄处为峡部，在非孕期长1cm，其上端解剖上较狭窄，叫解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转为子宫颈黏膜，故称为组织学内口。子宫峡部于妊娠末期形成子宫下段长约7～10cm。 2）组织结构：宫体壁由3层组织构成，由内向外可分为子宫内膜层、肌层、浆膜层。子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化称基底层。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。宫颈黏膜分泌碱性黏液，黏液栓成分及性状受性激素影响也有周期性变化。 3）位置：位于盆腔中央，正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。 4）子宫韧带：共有四对：①圆韧带有维持前倾位置的作用；②覆盖在子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成的双层腹膜皱襞称阔韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管，神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过；③主韧带起固定宫颈位置的作用，保持子宫不致向下脱垂；④宫骶韧带将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。若上述韧带、骨盆底肌肉和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。 （3）输卵管为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道。全长约8～14cm。由内向外可分为4部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部。 （4）卵巢 1）功能：为一对性腺，具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵子，以及分泌甾体激素。 2）形态：扁椭圆形，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。 3）组织结构：卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，分皮质与髓质。皮质在外层，其中有大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量平滑肌纤维。 3.血管、淋巴及神经 （1）血管：女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。除卵巢动脉自腹主动脉分出外，其余均为髂内动脉前干分支。盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。 （2）淋巴：女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目和位置均不恒定，主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。外生殖器淋巴分为腹股沟深和腹股沟浅两部分。盆腔淋巴分为3组： 1）髂淋巴组由闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结组成。 2）骶前淋巴组位于骶骨前面。 3）腰淋巴组位于腹主动脉旁。 （3）神经：外生殖器主要由阴部神经支配；内生殖器主要由交感神经与副交感神经所支配。 4.骨盆为生殖器官的所在地，也是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状与分娩密切相关。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（即髂耻线）为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，与产道无直接关系。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道，是胎儿娩出的通道。为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆腔分为3个平面： （1）骨盆入口平面：指真假骨盆的交界面，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘。入口平面有4条径线。 1）入口前后径：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm。 2）入口横径：左右髂耻缘间的*大距离，平均值约为13cm。 3）入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。 （2）中骨盆平面：为骨盆*小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面具有产科临床重要性。中骨盆平面有两条径线。 1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。 2）中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线；坐骨棘是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。 （3）骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形所组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线。 1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。 2）出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm，其长短与分娩机制关系密切。 3）出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。 4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。 5.骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，使盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。骨盆底的前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，又称肛区，有肛管通过。骨盆底有3层组织：外层由会阴浅筋膜，3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成；中层即泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧筋膜及一对会阴深横肌、尿道括约肌组成；内层即盆膈，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜所组成。 6.内外生殖器官的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。 【复习思考题】 1.请说出骨盆三个平面的形态、主要径线及其产科意义。 2.女性内生殖器官包括哪些？ 3.子宫内膜分几层？能发生周期性变化、产生月经的是哪一层？ 4.请说出维持子宫正常位置的四组韧带。 5.请说出卵巢的大体形态及功能。 6.女性内外生殖器官的血液供应来自哪些血管？它们又是哪些血管的分支？ 7.女性内生殖器官的邻近器官有哪些？ （周建斌） 见习一（2）女性生殖系统生理 【见习要求】 1.掌握妇女一生各阶段的生理特点、月经及月经期的临床表现、卵巢功能及周期性变化、子宫内膜及生殖器官其他部位的周期性变化。