血液、循环和呼吸系统疾病护理

**篇　血液系统疾病病人的护理 **章　概　　述 血液系统疾病系指原发或主要累及血液和造血器官和组织的疾病，简称血液病。血液病的共同特点:①外周血中的细胞和血浆成分的病理性改变；②机体免疫功能低下；③出、凝血机制的功能紊乱；④骨髓、脾、淋巴结等造血组织和器官的结构及其功能异常。近年来，随着基础医学研究的不断深入和发展，不但使血液病在发病机制的阐明、诊断的确立、药物疗效的观察与评价、治疗策略的选择与制定、病情监测等方面达到更新的水平，而且使血液病在治疗手段上也有很大的发展，如联合化学治疗、造血干细胞移植、免疫调节剂及单克隆抗体和细胞因子的临床应用等。在配合新技术、新疗法的实施过程中，血液病的专科护理也得到了发展，包括饮食指导、心理护理、症状护理(特别是预防和控制感染、出血的护理)、各种化疗药物的配制与应用、成分输血的护理、特殊治疗导管(如ＰＩＣＣ、输液港)的置入、应用与维护等。 【血液系统的结构、功能与疾病的关系】 血液系统由血液和造血器官及组织所组成。 １.造血器官及血细胞的生成 (１)造血器官及组织:造血器官和组织是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、肝脏、脾脏、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核￣吞噬细胞系统。胚胎期造血，根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可分为三个不同的阶段。①中胚叶造血期:在胚胎第３周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第６周后，中胚叶造血开始减退。②肝脾造血期:在胚胎第６~８周时，肝脏出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。胎儿期４~５个月时达高峰，６个月后逐渐减退。胎肝造血主要产生有核红细胞，也可产生少量粒细胞和巨核细胞。约于胚胎第８周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也相当活跃，至１２周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿５个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。③骨髓造血期:胚胎第６周开始出现骨髓，但至胎儿４个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生２~５周后成为唯一的造血场所。生后造血分为:①骨髓造血:出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。５~７岁开始，脂肪组织(黄髓)逐渐代替长骨中的造血血液系统由血液和造血器官及组织所组成。１.造血器官及血细胞的生成(１)造血器官及组织:造血器官和组织是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、肝脏、脾脏、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核￣吞噬细胞系统。胚胎期造血，根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可分为三个不同的阶段。①中胚叶造血期:在胚胎第３周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第６周后，中胚叶造血开始减退。②肝脾造血期:在胚胎第６~８周时，肝脏出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。胎儿期４~５个月时达高峰，６个月后逐渐减退。胎肝造血主要产生有核红细胞，也可产生少量粒细胞和巨核细胞。约于胚胎第８周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也相当活跃，至１２周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿５个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。③骨髓造血期:胚胎第６周开始出现骨髓，但至胎儿４个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生２~５周后成为唯一的造血场所。生后造血分为:①骨髓造血:出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。５~７岁开始，脂肪组织(黄髓)逐渐代替长骨中的造血胞、白细胞和血小板。小儿血容量相对较成人多，血容量占体重的比例新生儿约为１０％，儿童约为８％~１０％，成人约为６％~８％。成熟红细胞呈双凹圆盘形，具有较大的表面积，有利于气体交换。 成熟红细胞内无细胞核和细胞器，胞质内充满具有结合与输送Ｏ２和ＣＯ２功能的血红蛋白。此外，红细胞还具有可塑变形性、渗透脆性与悬浮稳定性等生理特性。通过测定这些生理特性有无改变，有助于相关疾病的诊断。网织红细胞是指一种存在于外周血液中的尚未完全成熟的红细胞。其胞浆内有残留的核糖体，尚存一些合成血红蛋白的功能。网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标，对贫血等血液病的诊断和预后估计有一定的临床意义。若红细胞数目明显减少，可导致机体重要器官和组织缺氧，并引起功能障碍。 白细胞的种类多，形态和功能各异，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞。白细胞具有变形、趋化、游走与吞噬等生理特性，是机体防御系统的重要组成部分。其中，中性粒细胞的含量*多，其功能为吞噬异物尤其细菌，是机体抵御入侵细菌的**道防线。单核细胞的功能为清除死亡或不健康的细胞、其破坏后的产物、微生物及其产物，是机体抵御入侵细菌的第二道防线。嗜酸性粒细胞具有抗过敏和抗寄生虫作用。嗜碱性粒细胞可释放组胺及肝素。Ｔ淋巴细胞约占淋巴细胞的７５％，参与细胞免疫(如排斥异体移植物、抗肿瘤等)，并具有调节免疫的功能；Ｂ淋巴细胞又称抗体形成细胞，受抗原刺激后增殖分化为浆细胞，产生抗体，参与体液免疫。当白细胞数目减少，尤其是粒细胞减少时，易诱发各种感染。 血小板主要参与机体的止血与凝血过程。其黏附、释放、聚集、收缩与吸附的生理特性，与其生理功能的正常发挥密切相关。若血小板减少、血小板功能障碍或各种凝血因子缺乏，均可导致出血。 血浆成分复杂，含有多种蛋白质、凝血与抗凝血因子、补体、抗体、酶、电解质、各种激素及营养物质。 【血液病的分类】 血液系统疾病一般分为以下几类: １.红细胞疾病　如各种贫血、溶血、红细胞增多症等。 ２.粒细胞疾病　如白细胞减少、粒细胞缺乏、白细胞增多、类白血病反应等。 ３.单核细胞和吞噬细胞疾病　如单核细胞增多症、组织细胞增多症等。 ４.淋巴细胞和浆细胞疾病　如各类淋巴瘤，急、慢性淋巴细胞白血病、浆细胞病、多发性骨髓瘤等。 ５.造血干细胞疾病　如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(ｐａｒｏｘｙｓｍａｌｎｏｃ￣ｔｕｒｎａｌｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎｕｒｉａ，ＰＮＨ)、骨髓增生异常综合征(ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＤＳ)、急性非淋巴细胞白血病以及骨髓增殖性疾病(如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)等。 ６.脾功能亢进 ７.出血性及血栓性疾病　如血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性疾病、弥散性血管内凝血(ＤＩＣ)以及易栓症和血栓性疾病等。 【护理评估】 在全面收集病人的主、客观资料的基础上，血液系统疾病病人的护理评估重点内容归纳如下。 １.健康史 (１)患病情况及治疗经过:了解病人的患病情况及治疗经过，有助于作出疾病急缓、病情轻重及其预后的初步判断。首先要了解病人的起病方式、发病时间，有无明确的病因与诱因，主要的症状、体征及其特点。如急性白血病多为急性起病，主要表现为发热、出血、贫血与骨关节痛；慢性白血病多隐匿起病，主要表现为程度不等的贫血、乏力与腹部不适等。牙龈出血、皮下出血或瘀斑，提示凝血功能障碍性疾病如血小板减少性紫癜、急性白血病、再生障碍性贫血等，其出血的范围、程度、是否伴有内脏出血，多与病情轻重有关。除皮肤黏膜出血外，血友病病人常有深部肌肉与关节腔内出血；外伤、小手术(如拔牙)、注射和肢体碰撞等人为损伤是血友病病人出血的常见诱因。颈部和腋下淋巴结进行性、无痛性肿大是恶性淋巴瘤*常见的临床表现，且常伴有发热、盗汗与消瘦等。某些药物的应用(如氯霉素、化疗药等)或化学物质苯及其衍生物的接触史(如油漆、天那水、甲醛等)，与再生障碍性贫血、白血病的发病有关。其次是要了解相关辅助检查及其结果，特别是外周血象和骨髓检查。此外，还需了解治疗的主要方法、疗效及药物的不良反应、病人对治疗与护理的依从性(尤其是化疗等特殊治疗)、患病后病人的体重、食欲、睡眠、排便习惯等的变化及其营养支持状况等。 (２)既往病史、家族史及个人史:主要了解与血液病相关的疾病史以及可能影响病人康复和治疗效果的相关疾病史，如肝脏疾病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病与胃肠道疾病等。同时还需了解家族中有无类似疾病或相关疾病史，如血友病有明显的家族遗传倾向。个人史方面，重点了解病人的工作与居住环境、工作性质，了解病人的饮食习惯，是否有挑食、偏食或素食习惯。不良的饮食习惯是导致各类营养性贫血的主要原因之一，特别是缺铁性贫血与巨幼细胞性贫血。女性病人的月经史和妊娠分娩史对于贫血原因的诊断也有帮助。 ２.身心状况 (１)身体评估 １)一般状态生命体征:观察病人有无发热、发热的程度和热型的特点。再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤等病人，常因继发感染或肿瘤细胞本身所产生的内源性致热因子(原)的作用，可出现反复或持续性发热。中度以上贫血的病人可出现脉搏加快与呼吸加速。出血量较大的病人，也可出现脉搏和血压的变化。意识状态:重症病人，特别是大量出血或颅内出血的病人，均会出现程度不同的意识障碍。面容与外貌:如贫血面容、地中海贫血病人特殊的面容变化、药物不良反应所致的脱发、满月脸、女性病人男性化等。营养状态:包括皮下脂肪厚度、身高与体重等。较为严重的缺铁性贫血或营养性贫血病人多伴有消瘦、发育迟缓等营养不良的表现；恶性血液病的病人可出现恶病质。体位:重症贫血的病人，可因并发贫血性心脏病、心力衰竭而被迫采取半坐卧位；慢性粒细胞白血病病人因脾大或出现脾栓塞，而被迫采取半坐卧位、屈膝仰卧或左侧卧位。 ２)皮肤黏膜:有无苍白、黄染、瘀点、瘀斑、血肿、疖疮、局部发红或溃烂、水肿等。对于观察与判断贫血与出血病人的病情、发现肿瘤细胞局部浸润和皮肤感染灶等极为重要。 ３)浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大是多种恶性血液病的常见体征。应注意检查其出现的部位、数目、大小、表面情况、质地、活动度，以及有无压痛等。 ４)五官检查:睑结膜有无苍白，球结膜有无充血或出血；双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射情况。颅内出血和中枢神经系统白血病引起颅内高压，可出现瞳孔的异常变化。鼻腔有无出血；口腔黏膜有无溃疡、白斑、出血点或血疱形成，牙龈有无出血、渗血、溢脓或增生；咽后壁有无充血，双侧扁桃体有无肿大及其表面有无脓性分泌物。口腔是血液病病人继发感染*常见的部位，黏膜局部血疱形成提示病人有较严重的出血倾向。 ５)胸部检查:胸骨中下段压痛及叩击痛，是白血病的重要体征之一；肺部出现啰音常提示并发感染；肺部听诊及心尖搏动位置、心率快慢、心律是否规则、有无心脏杂音等，均有助于贫血性心脏病或心力衰竭的临床判断。 ６)腹部检查:腹部外形的变化、有无包块、肝脾大小等。腹部包块常见于淋巴瘤；白血病、慢性溶血与出血等可有程度不同的肝脾大；巨脾则是慢性粒细胞性白血病的特征。 ７)其他检查:如有无局部肌肉、骨及关节的压痛或触痛，肢体或关节有无变形或活动障碍等。神经系统有无感觉异常、神经反射异常及脑膜刺激征等表现。 (２)心理与社会支持状况:多数血液病治疗周期长，病情易复发，常需反复多次住院治疗，且不少病人治疗效果欠佳，加上化疗等药物所带来的不良反应，易致病人及其家属产生各种负性情绪，如焦虑、抑郁，甚至于绝望。了解病人的心理与社会支持状况，有助于提供针对性的护理干预措施。 １)心理状况:了解病人的性格特征(外向或内向)、对疾病治疗与康复的态度(乐观或悲观)及其行为倾向。了解病人工作或学习情况以及患病对病人日常工作与生活的影响，是否存在角色适应不良和应对无效。 ２)社会支持状况:了解病人的家庭成员组成、经济状况、相互关系，家庭成员对病人所患疾病的认识程度以及对病人的关心和支持程度。此外，还需了解病人的工作单位或现有条件所能提供的帮助和支持，有无医疗保障；了解病人出院后继续就医的条件，居住地的初级卫生保健或社区保健设施等资源。 ３.辅助检查 (１)外周血象检查:是临床血液病诊断和病情观察*基本的实验室检查方法。主要包括血细胞计数、血红蛋白测定、网织红细胞计数以及血涂片进行血细胞的形态学检查。 １)红细胞计数和血红蛋白测定:主要用于评估病人有无贫血及其严重程