介入结核病学

**篇结核呼吸内镜介入手术室硬件平台建设 结核病仍然是全球十大死因之一，每年有数以百万的人口罹患结核病。根据世界卫生组织（ WHO）2020年公布的数据显示，我国是全球结核病高负担国家之一（占全球8.4%，位居第三），在我国法定传染病中，肺结核的发病数和死亡数均位居第二。据中国疾病预防控制中心（ CDC）数据， 2019年共有新发肺结核病例77万，死亡 2290人。内镜诊疗技术是当今医学领域发展*迅猛、技术含量较高的一门学科， 20世纪80年代以来随着电子技术、医学影像及材料科学的发展，尤其是近 20年来具有高像素、高分辨率电子内镜的临床使用，已被广泛应用于临床各个方面。介入呼吸病学相关技术在结核病的诊断与治疗中也成为不可或缺的技术手段之一。如何建立规范的符合结核病诊疗特点的结核介入内镜诊疗手术室已成为当务之急。现代结核介入呼吸病学手术室硬件平台建设基本要求和建议要求如下。 一、结核介入呼吸病学手术室硬件平台建设的基本要求 （一）需遵循国家法规、规范的要求 一个合格的呼吸内镜诊疗中心或结核介入手术室诊疗平台的建设，首先要考虑的是满足医院的诊疗需求，同时必须遵循国家的法律法规要求。现行可依据的标准及规范有： 2019年12月发布的《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范》（以下简称《规范》）、《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507—2016），各地会根据当地的实际情况制订相应的规定和质量控制标准。这些指导性的文件一般会在实际执行过程中根据医学技术的发展或学科的发展需求做相应的修改。 2019年发布的《规范》中指出：呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。仅进行引导插管、气道管理的操作不在本规范管理范围。 内镜诊疗中心的设立，须具有卫生健康行政部门核准登记的与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，具有呼吸科、胸外科或其他与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的临床科室，且有住院床位。有开展呼吸内镜诊疗技术相关的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。 （二）建筑布局及基本要求 结核病是一种呼吸道传染病，在呼吸内镜介入诊疗平台的建设中除了要满足呼吸系统疾病的诊疗需求外，由于结核病患者往往会因为呼吸道的症状而就诊，还需要在呼吸科进行诊断和鉴别诊断，因而要把每例需要内镜诊疗的患者视为潜在的呼吸道传染性疾病的患者，这就要求建筑布局必须符合医院感染防控的要求，基本要求如下： 1.内镜中心（室）布局流程合理，分区明确、标识清楚。根据 2017年卫计委发布的《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507— 2016）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜及附件的储镜室（存储镜柜）、污物处理间等（图1-0-0-1～图1-0-0-3）。开展无痛内镜的单位需设置麻醉复苏室（区）。通道流向合理，应人流、物流分开，即医护人员和患者的通道、清洁物品和污物通道分开。2.不同系统内镜的诊疗工作应当分室进行。①如消化内镜和呼吸内镜应分不同诊室，随着介入呼吸病学诊疗技术的不断拓展，一些大型的内镜诊疗中心，会遇到需要消化内镜和呼吸内镜对同一患者进行诊疗操作。②对传染性和非传染性病变的患者应分室。因条件所限无法分室时，应分时间段进行，如可分为感染性疾病或传染性疾病、肺结核诊疗日和非感染性疾病诊疗日；或上午安排非感染性疾病的患者进行诊疗，下午安排呼吸道感染性疾病或传染病、肺结核等患者的呼吸内镜诊疗。③有条件的单位对传染性疾病如肺结核等，应设置负压内镜诊疗室，或使用高水平的空气消毒灭菌机，*大限度降低环境中的有害飞沫或气凝胶颗粒，*大限度减少医护人员职业暴露的风险。④每个诊疗单位的使用面积根据诊疗要求及设备摆放需求不得少于20m2，保证内镜诊疗设备的摆放、内镜操作者和助手有足够的操作空间。 图1-0-0-1　安徽省胸科医院内镜诊疗中心平面图 图1-0-0-2　安徽省胸科医院内镜诊疗中心平面渲染图 3.内镜清洗消毒室应独立分室。配备符合要求的清洗消毒设备、设施，必须保证足够的空间，有良好的通风换气条件。①不同部位内镜的清洗消毒设备应当有分隔或分室。由于呼吸内镜结构复杂，有些部位形成的死角不易清洗，因而内镜的清洗消毒是防止内镜操作交叉感染极其重要的环节，内镜清洗消毒室的面积应满足临床诊疗工作量的洗消要求。②良好的通风。内镜清洗消毒液均具有一定的挥发性，为了保障清洗消毒内镜人员的健康，内镜清洗消毒间除了要有足够的空间外，还应有良好的通风，采用机械通风宜采取“上送下排”式的层流新风系统。4.对开展全凭静脉麻醉（无痛）支气管镜介入诊疗的单位应设有麻醉准备间和麻醉复苏室。术前准备间面积不小于10m2。并配备相应的医护人员。5.对开展三、四级介入诊疗手术的单位，有条件的应设具有放射防护的杂交手术室。开展内科胸腔镜诊疗的应在清洁诊疗室或手术室进行。（三）介入手术室仪器设备的配置 1.诊疗室基本设备　诊疗室要预留出足够的电源插座或使用吊塔配有足够的插座，诊疗床、氧气、负压吸引，抢救及心肺复苏设备，如心电监护仪、除颤仪、抢救车等。开展全凭静脉麻醉的单位需配置麻醉机等。符合内镜诊疗要求的配置可弯曲支气管镜主机、不同型号的可弯曲支气管镜、内科胸腔镜等，必要时可配置硬质支气管镜。诊疗室须符合消防安全、电力保障等相关要求（图1-0-0-4～图1-0-0-6）。 图1-0-0-4　支气管镜诊疗室 图1-0-0-5　内镜吊塔及主机 图1-0-0-6　内科胸腔镜诊室 图1-0-0-7　介入治疗诊室 图1-0-0-8　电磁导航诊疗系统 42.特殊诊疗设备　根据医院规模及内镜诊疗中心（或内镜室）开展介入呼吸病诊疗技术的不同，配备相应的诊疗设备，如超声支气管镜、冷冻治疗仪、高频电、氩等离子凝固治疗仪（氩气刀）、微波治疗仪、激光治疗仪等（图1-0-0-7）。有条件的单位可配备导航支气管镜、移动CT等（图1-0-0-8）。3.内镜清洗消毒设备　内镜清洗消毒设备需要根据内镜诊疗量来配置，不同系统的内镜清洗消毒需分室或分隔。配备内镜清洗消毒溯源系统、内镜清洗消毒洗消工作站或内镜洗消机、内镜转运车、纯净水制水机等（图1-0-09，图1-0-0-10），清洗消毒人员的防护用品如塑胶手套、防渗水围裙、防护面屏、口罩等。二、内镜中心结核介入手术室平台管理制度（一）内镜中心（室）结核介入手术室的日常管理制度 1.建立健全岗位职责及相关管理制度，如内镜诊疗感染防控管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、职业安全防护制度、手卫生管理制度等。对所有患者均应视为具有潜在感染者，医护防护按要求必须采取标准防护的原则，分级防护，防护措施恰当，并认真落实到位（图1-0-0-11）。 图1-0-0-9　内镜清洗消毒室 图1-0-0-10　内镜清洗消毒纯净水制水机 2.建立内镜清洗消毒操作流程，并以文字或图片方式在清洗消毒室内醒目的位置张贴。从事内镜诊疗、清洗消毒的医护人员应掌握相关操作规范、标准、技术指南等。从事内镜清洗消毒的人员或内镜诊疗工作的医护人员应参加内镜清洗消毒等相关知识培训，时间不得少于8学时，且应经考核合格取得合格证。如：安徽省卫生健康委员会要求进行内镜诊疗的医护人员需经过培训获得“安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训合格证书”才可以进行内镜诊疗操作。 3.应有专人负责内镜清洗消毒灭菌及管理工作。内镜清洗消毒需有溯源系统，可追溯到每一条内镜的使用患者信息、清洗消毒每一步骤的时间及清洗消毒者等。随着介入呼吸病学技术的不断发展，呼吸内镜诊疗已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，支气管镜由于其结构的复杂性，在一些隐蔽部位有可能成为院内感染的隐患，因此内镜的清洗消毒工作尤为重要，有必要加强管理。内镜清洗消毒人员在清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，如防护服、口罩、帽子、防渗透围裙、手套等。 图1-0-0-11　内镜中心管理资料 （二）内镜中心结核介入手术室平台日常诊疗管理及流程 1.患者预约登记管理　包括患者的姓名、性别、年龄、初步诊断、痰菌情况等。 2.患者术前评估　病史、痰菌检测情况、辅助检查、心电图、凝血酶原时间等。行静脉复合麻醉者需要麻醉科评估。 3.患者诊疗预案　内镜操作医师需在患者进行支气管镜诊疗前，详细了解患者的病情，制订相应的内镜诊疗预案。 4.结核介入诊疗中并发症的处理　在内镜诊疗过程中，难免会遇到一些支气管诊疗相关的并发症，*常见的如出血、咽喉部痉挛等。内镜中心应制订相应的预案及流程，作为内镜诊疗医师应将这些预案和处置流程熟记于心。 附录： 内镜诊疗中心管理应急预案 （一）管理上的不安全因素及其应对预案 1.候诊时意外的预防 （1）患者在进入候诊大厅后做好宣教工作。 （2）内镜介入诊疗至少需一名家属陪同。 （3）80岁以上、 12岁以下、病情危重、平车入室者由专人看护，平车、轮椅需靠墙停放，刹车固定，并有护栏。 （4）静脉全身麻醉术后尚未清醒的患者，应有专人照看，并行心电监护。若病情危重，主管医师必须陪同，检查结束后必要时由护士送回病房。 （5）护士必须坚守岗位，保证患者安全，防止意外发生，随时观察患者生命安全。 2.坠床的预防 （1）内镜诊疗术后，神志不清、精神萎靡、年老体弱者必须用床栏或约束带加以保护，并有专人看护。 （2）躺平车的患者必须加护栏，推轮椅者刹车必须固定，严禁患者独处。 （3）对于静脉诱导后未完全清醒者，护士不得离开患者，加护床栏，固定检查床刹车，并监测生命体征，患者清醒后由医务人员送回病房，并交代注意事项。 （4）一旦患者发生坠床，应立即报告医师，视病情做相关检查，监测生命体征，立即报告主任及护士长，积极采取有效应对措施。病情稳定后由内镜中心护士护送患者回病房并与病房护士接班。 3.意外摔倒的预防 （1）保持内镜中心诊疗室地面清洁干燥。 （2）对于年老体弱、肢体功能障碍或有缺陷的患者，以及诊疗术后有出血倾向的患者应加强宣教，注意安全防范，如厕时必须有专人陪同。 （3）一旦患者摔倒，立即报告医师，视病情做相关检查，监测生命体征，报告主任及护士长，积极采取应对措施，吸取教训，防止再次发生。 （二）治疗上的不安全因素及其应对预案 1.低血糖 因内镜诊疗患者大多禁食多时，若患者无诱因出现心慌、出冷汗、乏力甚至肌力减弱、失语或突然昏迷，应首先考虑低血糖。一旦出现上述情况，立即测血糖，报告医师。如确定为低血糖，能口服者立即口服50%葡萄糖或进食糖果，不能口服者根据医嘱静脉注射50%葡萄糖20ml，半小时后再测血糖并倾听患者主诉。 2.输液外渗 一旦发生输液外渗（多为普通液体），立即拔针后用50%硫酸镁湿敷。 3.标本遗失或填写错误 （1）标本瓶子由诊疗室护士负责填写并妥善保存。 （2）病理申请单由医师书写，核对后交予患者或家属，并交代注意事项。 （3）诊疗结束后由诊疗室护士负责标本收集整理，核对无误后交予患者或家属，送至病理科。 （4）如有标本遗失、填写错误，责任归于诊疗室护士。 4.麻醉意外 （1）术前应有麻醉医师严格掌握麻醉适应证。 （2）静脉诱导必须在麻醉医师指导下进行。 （3）术中监测各项生命体征。 （4）麻醉抢救物品做到专人保管、专柜放置。 （5）如发生麻醉意外应在麻醉医师指挥下，进行抢救工作。 （6）内镜中心医护人员必须掌握抢救技术。 （三）