人文与社会译丛:临床医学的诞生(精装)

第四章 临床医学的昔日凄凉 医学知识应该在病人床边形成的原则，并不是起源于18世纪末。医学里的许多革命，即使不是所有的革命，都是在这种临床经验的名义下进行的，以这种经验作为主要资源和固定规范。但是，决定这种经验的栅网本身在不断地变化—这种栅网决定了如何获得这种经验，如何把经验接合成可分析的因素，如何找到一种话语程式。不仅疾病的名称、症状的组合都是不一样的，而且应用于病人身体的基本感知符码，观察对象的领域，医生凝视所穿越的人体表面和深层，这种凝视的整个指向体系也发生变化。 自18世纪起，医学在讲述自己的历史时总是给人造成一种印象，似乎病人床边一直有恒久而坚实的经验的位置。这种经验不同于理论和体系，因为理论和体系始终变动不居，用它们的种种思辨掩盖了临床现象的纯粹性。这种理论性被认为是造成持续变化的因素，医学知识的各种历史变异的出发点，各种冲突与衰亡的场所；医学知识正是用这种理论因素掩饰了自己脆弱的相对性。相反，临床经验被认为是促成医学知识正向积累的因素；正是这种对病人的经常凝视，这种历久弥新的关注，使得医学不会因出现一种新的思考而全盘作废，而是能够在其喧嚣的历史情节层次之下保存下来，逐渐地呈现出一种明确的真理形象，这种真理即使不是彻底的，至少也是发展的，具有持续的历史性。人们通常认为，在临床经验的恒定性中，医学把真理与时间联系在一起。 18世纪末和19世纪初，医学史就是借助这些带有神话色彩的说法拼凑而成。据说，正是在临床经验中，医学发现自身的可能起源。在人类之初，在有各种虚妄的信仰、各种体系之前，医学完全是病痛和治疗方法之间的一种直接关系。这种关系属于本能与感觉，而还谈不上经验；它是由个人针对自身而确立的，尚未进入社会网络：“病人凭感觉知道哪一种姿势使他舒服些或更难受。”健康人能够观察到这种无须知识的介入就建立起来的关系；而这种观察本身并不是进一步认识的契机；它也不是一种有意识的行动；它是自发而盲目的：“在此有一个神秘的声音告诉我们：凝视自然”；它会自行衍生，从一个人传递给另一个人，从而变成一般的意识形式，每一个人都同时成为这种意识的主体和对象：“所有的人毫无区别地运用着这种医学……每个人的经验都传递给别人……这种认识从父辈传给子孙。”在成为一种知识以前，临床经验是人类与自身的一种普遍关系：那是医学的极乐时代。当人类懂得书写和秘密之后，衰败就开始了，即这种知识被一个特权集团所瓜分，凝视与言说之间那种既无障碍又无限制的直接关系也瓦解了：人们所了解的东西一旦经由知识秘传方式来传递，就再也不能交流给别人，也颠倒了实践用途。 毫无疑问，医学经验在很长时间里依然是开放的，并成功地维持了看（voir）与知（savoir）之间的平衡，从而使自己免于错误：“在遥远的时代，医术是在其对象在场的时候传授，年轻人是在病人床边学习医学”；病人经常被收容在医生自己的家里，学生跟随着老师从早到晚巡视病人。希波克拉底似乎是这种平衡状态的*后一位证人和*暧昧的代表：［公元前］5世纪的希腊医学似乎不过是这种普遍而直接的临床经验的符码化汇总；它构成了*早的总体意识，在这种意义上，它看上去与原始经验一样“简朴而纯粹”；但是由于它为了“方便其学习”和“缩短学习时间”而把这种经验组织成一个体系，因此在医学经验里便引进了一个新的维度：这是一种知识的维度，这种知识本身不包括凝视，因此可以名副其实地说它是盲目的。这种不具有观看功能的认识乃是造成各种错觉的根源：一种任由形而上学作祟的医学可以大行其道：“在希波克拉底把医学简化成一个体系之后，观察就被抛弃了，而哲学则被引入医学。” 这犹如一次重大的日食，由此开始了各种体系的漫长历史，其中要理解这种在18世纪末常能见到的理想化描述，必须参照后来的临床医学制度与方法：这种描述赋予了它们一种普遍的、历史的地位。它在描述它们时，仿佛是在把一种永恒的真理重新放置进一种连续的历史发展中，而各种事件则构成一个否定的序列：遗忘、错觉和隐匿。事实上，这种重新撰写历史的方式本身就逃避了一种更真实也更复杂的历史。它在掩盖这种历史时，把所有的病例（cas）都按照这个词的古老意义纳入临床方法；由此，它认可了后来所有的简化说法，于是临床医学也就变成仅仅意味着对个人的检查。 为了理解临床经验的意义与结构，我们首先必须重新撰写体现了将其组织起来的那种制度的历史。从编年系列的角度看，直到18世纪*后几年，这种历史是极其有限的。 1658年，弗朗索瓦??德拉布埃（Fran.ois de la Boe）在荷兰莱登的医院里开设了一所临床医学学校；他还将随后的一系列观察报告结集成《医院学院》（Collegium Nosocomium）予以发表。他的后继者中*有名的是布尔哈夫（Boerhaave）。自16世纪末，意大利帕多瓦大学可能已经设了一个临床医学的教职。不管怎样，正是在莱登，由布尔哈夫及其弟子在18世纪开创了欧洲各地设立临床医学的教职或研究所的潮流。1720年，布尔哈夫的一些学生在爱丁堡大学进行改革，按照莱登模式设立了一所教学医院；伦敦、牛津、剑桥和都柏林都有人效仿他们的榜样。1733年，范斯维登（Van Swieten）根据要求提交了一份在维也纳医院建立临床讲座的计划：**位讲座教师是布尔哈夫的学生德哈恩（de Haen），他的后继者先后是斯托尔（Stoll）和这些看上去都是确凿的事实。为了理解它们的意义，确定它们所引起的问题，我们首先应该考察一系列有可能贬低它们的重要性的评论。对每个病例进行检查，对它们进行详细记录，对它们做出一种可能的解释，这些都属于医学经验中一种悠久而坚实的传统；组建临床讲座与医学对个体事实的发现无关；自文艺复兴以来发表的无数病例汇编足以证明这一点。此外，人们普遍承认需要通过实践来进行教学：实习医生到医院见习当时已是普遍现象；有些实习医生住在医院里，在一名医生的指导下实习，从而完成他们的训练。既然如此，这些临床建制究竟有何新奇和重要之处，以至于在18世纪，尤其是在该世纪尾声，人们给予它们那么高的评价？这种原始临床讲座（proto-clinique）在哪方面既不同于从来与医学密不可分的那种自发的实践，又不同于后来集特定的经验、分析方法和教学方式于一身的那种复杂而一致的临床体系？它可以被归因于18世纪医学经验（它与这种经验是同时代产物）所特有的一种特殊结构吗？ 一、 这种原始临床讲座不仅仅是一种持续的和集体的病例研究：它必须把疾病分类学的那种有组织的实体聚合在一起，并使之成为可感知的。因此，这种临床讲座既不能像医生的日常实践那样对所有的人开放，也不能像它后来在19世纪时那样专门化：它既不是人们选定的研究对象的封闭领域，也不是人们被迫接受的东西的自由统计领域；它是用一种有教益的理想经验整体来完成自己的轨迹。它的任务不是标示出病例，显示其值得注意之处和特征，而是显示疾病的完整历程。爱丁堡的临床医院在很长时间里是这方面的一个典范；它的组织原则是，应能将“那些显得*有教益的病例”收集到一起。在成为病人与医生之间的碰撞之前，在成为一个将被解读的真理与一种无知之间的碰撞之前，为了实现这种碰撞，临床讲座必须在基本建构方面成为一个结构完整的疾病分类学场域。 二、 它与医院的连接方式是很独特的。它不是医院的直接延伸和表现，因为一种选择原则成为它们之间的一种界限。这种选择不是单纯的数量考虑，尽管蒂索主张一个临床讲座的病床数目*好不超过三十个；它也不仅仅是质量方面的选择，尽管它往往偏重那些具有较高教学价值的病例。通过选择，临床讲座也就很自然地改变了疾病的表现方式以及疾病与病人之间的关系；在医院里，医生面对的是个人，后者碰巧携带了某种疾病；医院医生的职责是发现病人身上的疾病；疾病的这种内在性意味着，它往往隐藏在病人身体里，就好像是一种密码。在临床讲座里，医生面对的是疾病，后者被不同的人所携带：这里出场的是疾病，它存在于适合它的实体里，这种实体不是病人的身体，而是疾病的真理实体。正是“各种不同的疾病成为文本”：病人不过是媒介，有时处于复杂而混乱的状态，但是需要通过他才能阅读文本。在医院里，病人是他所患疾病的主体，也就是说，他就是一个个案；在临床讲座里，人们面对的仅仅是病例，病人是他所患疾病的一个偶然插曲，是疾病碰巧占有的一个临时对象。 三、 临床讲座不是发现某种尚未认识的真理的工具；它只是处置已经占有的真理以及使之系统地展示出来的一种特定方式。临床讲座是一种疾病分类学舞台，而学生一开始不了解其入门钥匙。蒂索主张让学生自己花时间来寻找。他建议，在临床讲座里，每两名学生负责一个病人；他们应独立地检查这名病人，“要稳重、文雅、亲切，使这些不幸者感到宽慰”。他们应该首先询问他的籍贯、风土、职业、以往的病史、目前疾病的起因和已经采取的治疗情况；然后他们应该检查他的生活机能（呼吸、脉搏和体温），他的自然机能（是否干渴、胃口如何、排泄情况），他的动物机能（感觉、官能、睡眠、疼痛）；他们还应该“触摸腹部，以确定内脏的情况”。但是，他们究竟应该寻找什么？应该用何种解释原则来指引他们的检查？在被观察的现象、已知的先例和已被注意的紊乱失调这三者之间应该建立何种联系？这些足以使我们宣布一个疾病的名称。一旦确诊，就可以接着“自问：这个病人出了什么毛病？需要医治什么？”很容易地推导出病因、预后以及医嘱。与后来的检查方法相比，蒂索推荐的这种方法除了个别细节外，可以说是极其周到了。这种问诊与“临床检查”之间的差别就在于，前者没有对患病机体的清查；人们保留了那些使人们可以触及一把理想钥匙的因素：这把钥匙有四个功能，因为它既是一种命名方式，又是一种协调原则，既是一种演变法则，又是一套告诫。换言之，扫视病体的凝视只有通过名称这一独断阶段，才能获得它所寻求的真理，在名称中包含着双重真理：一方面是隐匿的、但已显露的疾病的真理，另一方面是可以从后果和方法清晰地推导出来的真理。因此，真正具有分析和综合力量的，不是凝视本身，而是一种话语知识（savoir discursif）的真理，后者是从外面补充进来的，是对学生细心凝视的一个奖励。在这种临床方法中，被感知事物的浓密完全掩藏了能够为事物命名的、专横而简明的真理，因此，关键不在于检查，而在于译解。 四、 在这种情况下，不难理解，临床教学只能有一个方向，即自上而下，用现有知识来教育无知者。在18世纪，只有从事教学的临床诊所，而且其功能十分有限，因为人们并不承认医生能够随时用这种方法读解大自然放置在疾病里的真理。临床实践只注重教学，而且是极其狭义的，即单纯由老师向学生传授。临床医学本身不是一种经验，而是前人经验的摘要，以便于别人使用。“教授告诉学生为了更容易地看到和记住各种对象，应该按照什么次序来观察它们；他使他们少走弯路；他让他们能够利用他的经验。”临床教学绝没有想借助凝视来发现什么，而仅仅是复制了示范讲解的技术。这正是德佐对自己从1781年起在主宫医院（H.tel-Dieu）讲授的临床外科课程的理解：“他把*严重的病人带到听众眼前，对他们的疾病加以分类，分析疾病的特征，介绍将采取的措施，进行必要的手术，解释他的方法和理由，然后每天讲解病情变化，*后展示病人治愈后的状态……或者用尸体来展示使他的医术不起作用的那些变化。” 五、 德佐的例子表明，这种言语本身虽然在本质上可能是为了训诲，但必须承受未来结果的裁决和风险。在18世纪，临床教学不是一种医学经验的结构，但它至少在下述意义上是一种经验：它是一种试验，一种必须由时间来证实的知识试验，一种由结果来证明处方对错的试验，而且是在由学生组成的陪审团面前进行的。这就好像是在证人面前进行一场与疾病的较量，而疾病自己有要说的话，尽管有独断的言语给它命名，疾病却有自己的语言。因此，老师讲授的课程有可能转过来反对老师，推翻老师的无稽之谈，提供自然本身的教训。卡巴尼斯这样解释从一种错误的课程中吸取教益：如果教授犯了错误，“他的失误很快就会被自然揭穿……自然的语言是不能压制，也不能改变的。这些失误甚至会被证明比他的成功之处更有教益，因为它们能使学生对不太注意的错误印象更深”。因此，正是在老师确诊失误时，在时间证明其可笑时，自然的运动就会昭显出来：知识的语言安静下来，人们能够凝神观看了。这种临床试验是十分诚实的，因为它是根据每天更新的契约来下赌注的。在爱丁堡的教学诊所，学生们对所有的诊断、每次查房时的病人状况以及一天之内使用的药物都记录在案。蒂索也主张建立医疗日志。他在给菲尔米安伯爵的呈文中描述了理想的教学诊所，其中还主张逐年出版这些日志。*后，对医治无效而死亡的病例，应该用解剖来做出*后的确认。因此，进行命名的学术性和综合性言语是在对可能结果进行观察的场域展开的，目的是建立一份观察记录。 总之，如此建立或设计的临床制度依然主要出自现有的知识形式，因此不可能获得一种适当的动力，而且单凭它自身的力量也不足以启动医学认识的普遍改造。它仅凭自身之力，既不能发现新的对象，形成新的概念，也不能拥有另外的医学目光；它没有发明出一套新的话语和实践。 在18世纪，临床教学已经不是简单而纯粹的病例认识，而是拥有复杂得多的形式。但是，它在科学认识的运动中还不是一个特殊的角色；它是一个边缘结构，是与医院场域接合而成的，但是具有与医院不同的构型；它力求成为一种实践，但是它更多的是一种形式，而不是一种分析；它围绕着口头说明把各种经验组合起来，而这种口头说明虽然不单纯是传授形式，但已大大地落后了。 然而在几年之间，在该世纪的*后几年，临床教学经历了急剧的改组：它脱离了借以诞生的理论语境，获得了一个应用的场域，这一场域不再局限于那种只允许讲述一种知识的场域，而是与知识诞生、接受验证和自我实现的场域共同扩张：它将与全部医学经验合而为一。为此，它必须装备上新的力量，脱离那种给它提供教训的语言，自由地走上探索发现之途。