基于过程的认知行为治疗——认知行为治疗核心临床能力(中文翻译版)

**部分 **章认知行为治疗作为一种循证治疗方法的历史和现状 Stefan G.Hofmann，PhD Steven C.Hayes，PhD 特别工作组的诞生是临床心理学迈向成熟应用科学征程中浓墨重彩的一笔。特别工作组为美国博士级认知和行为心理学综合教育和培训制定了指南，为培训开辟了重要途径。 从业者达成一系列重要共识的过程标志着循证干预方法的发展。1949年的博尔德会议被认为是该进程中的一座里程碑。在博尔德会议上，临床心理学培训应同时重视专业的实践和科学的观点得到了官方赞成（Raimy，1950）。不久之后，在1952年一篇关于成人心理治疗有效性的综述中，Hans-Jürgen Eysenck对临床心理科学这一新兴领域提出异议，他认为心理疗法对来访者的治疗并不比单纯的时间推移更有效： “总之，基于这些数据可以得出明确的结论。无论是使用弗洛伊德流派的疗法还是其他疗法，相关数据都未能证明心理疗法有助于神经症来访者的康复。数据表明，无论是否接受心理治疗，大约2/3的神经症来访者都在发病后2年内康复或症状明显改善。无论接受治疗的来访者属于何种类型，采用的康复标准是什么，采取的治疗手段有哪些，在不同的调查中，这一数字似乎非常稳定。站在神经症来访者的角度来说，这是个好消息。但站在心理治疗师的角度，他们的主张似乎没有得到数据的支持。” 众所周知，Eysenck对精神分析抱有强烈偏见，行为治疗的发展至少在一定程度上是为了应对他的挑战。**份有关行为治疗的期刊《行为研究与治疗》（Behaviour Research and Therapy）创刊于1965年。在几年内，Eysenck*初提出的问题“心理治疗有效吗？”演变成了更具体、更困难的问题（Paul，1969）。问题就是“对于一个有特定问题的人，什么治疗*有效？在什么情况下*有效？疗效又是如何产生的？”行为治疗师以及后来的认知行为治疗师，通过研究各种特定障碍和问题的治疗方案，给出了至少部分的答案。 当Smith和Glass（1977）对心理治疗结果进行**次荟萃分析（Meta分析）时，他们已经能够对包括大约2.5万名被试者的375项研究进行分析，并基于833个效应值测量进行效应值分析。这项引人瞩目的分析清楚地表明，心理治疗的效果优于时间的效果。平均而言，接受任何形式的心理治疗的典型来访者，比未接受治疗的来访者情况要好75%左右。并且各种形式的心理治疗（如系统脱敏、行为矫正、罗杰斯疗法、心理动力学、理性情感、沟通分析等）都同样有效。 自此，心理治疗研究领域获得了长足发展。从业者无论是在临床方法学和研究设计上，还是在对各种精神病理学、精神障碍分类学的理解上，包括在评估和治疗技术领域都取得了进步。政府机构、保险公司和来访者权益倡导团体纷纷提出了心理干预要有循证依据的诉求。与循证医学的发展相一致（Sackettetal.，2000），在心理治疗中，循证实践（evidence-basedpractice）重视关于治疗的有效性、来访者的具体特征、治疗师的临床专业知识方面的有效数据（AmericanPsychologicalAssociationPresidentialTaskForceonEvidence-BasedPractice，2006）。世界各地的相关机构和协会已经开始编制循证心理治疗方法清单，如美国物质滥用和精神健康服务管理局发布的循证项目和实践国家注册清单（NationalRegistryofEvidence-basedProgramsandPractices，NREPP）。 1995年，美国临床心理学会（美国心理协会第十二分会）成立了一个旨在促进和推广心理治疗方法的特别工作组，其目标是开发一份循证的心理治疗方法清单（RSPT；早期命名为证据支持治疗和循证治疗）。值得注意的是，为了避免忠诚偏见（allegiance biases），第十二分会特别工作组有意招募了来自不同理论倾向的临床医生和研究者，其范围涵盖了心理动力学、人际关系、认知行为和系统观点（Ollendick et al.）。 1995年，第十二分会特别工作组首次报道包括三种类型的RSPT：①成熟的治疗方法；②可能有效的治疗方法；③实验性治疗方法。成熟的治疗方法必须优于心理安慰剂、药物或其他治疗方法。而可能有效的治疗方法只需优于等待组或未接受治疗的控制组。成熟的治疗方法还需要至少两个不同研究小组的证据支持，而可能有效的治疗方法只需一个研究小组的证据。此外，特别工作组要求所有治疗方法明确来访者的特征（如年龄、性别、种族、诊断等），同时治疗手册应说明具体的治疗策略。虽然没有严格要求，但RSPT清单上的疗法主要针对《精神障碍诊断与统计手册》[DSM；American Psychiatric Association（APA），2000，2013]所定义的特定障碍。 *后，必须通过控制良好的临床试验或一系列控制良好的单一案例设计来证明治疗的临床结果。设计的质量必须能保证所观察到的疗效并不是偶然或混杂因素导致的，如时间的推移、心理评估的影响、不同来访者类型或不同治疗条件等（Chambless et al.，1998）。这一治疗分类系统是一项还处在进展中的工作，作为实现*终目标途中的一步。 *近，特别工作组对RSPT的标准进行了修订，并纳入了跨多个功能领域的多项实验荟萃分析综述中的证据（Tolin et al.，2015）。在所有的治疗方法中，CBT拥有迄今为止数量*多的证据基础。一篇关于CBT治疗精神障碍有效性的综述足以填满一套三卷本的系列教材（Hofmann，2014b）。然而，需要指出的是，现有的CBT方法对某些障碍更敏感，对另一些则不然。以焦虑症为例，一项方法严谨的随机、安慰剂对照研究的荟萃分析结果显示，CBT对强迫症和急性应激障碍的影响*大，但对惊恐障碍的影响却很小（Hofmann et al.，2008）。此外，一些CBT治疗方案表现出障碍特异性。例如，当使用针对焦虑症的治疗方案时，抑郁症来访者的变化程度明显低于焦虑症来访者，如果使用针对抑郁症的治疗方案，情况则完全相反。这明显反驳了CBT缺乏治疗特异性的观点。与此同时，这项研究及其他许多荟萃分析表明，当代CBT仍然有很大的进步空间（Hofmann et al.，2012）。 尽管第十二分会特别工作组进行了精心的计划并加以执行，但其报告及其给出的清单上支持的治疗方法还是引发了争议。*集中的反对意见是担心使用治疗手册会导致机械的、不灵活的干预，以及在治疗过程中失去创造力和创新。另一个经常被提及的观点是，在临床研究环境中有效的治疗可能无法转移到“现实生活”的临床实践环境中去，难以对更困难的或共病的来访者进行治疗（Chambless et al.，2001）。在满足RSPT标准的治疗中，CBT治疗方案的强烈代表性（与心理动力学或人本取向的同类方案不同）也使争论变得更加激烈。对于一些心理治疗师来说，*后一个问题主要是如何将经验支持的治疗与特定的诊断类别相结合。 例如，CBT和心理动力学取向疗法的区别。CBT取向的治疗师鼓励来访者采用更具适应性的策略去处理他们目前的心理问题，而不是试图去找出并解决隐藏的冲突。由于相对来说更加“对症下药”，CBT几乎为DSM和第十次修订的《国际疾病和相关健康问题统计分类》（the International StatisticalClassificationof Diseases and Related HealthProblems）（ICD-10；World Health Organization，1992～1994）中的每个类别制定了单独的治疗方案。 *近一项文献综述中涉及了不少于269项荟萃分析研究，这些荟萃分析几乎涵盖了每个DSM类别的CBT（Hofmann et al.，2012）。总体来说，CBT拥有充分的证据基础，特别是对于焦虑症、躯体形式障碍、贪食（症）、愤怒控制问题和一般压力问题，这是因为CBT治疗方案与精神病学分类密不可分。尽管总体上是有效的，但CBT对于不同障碍的疗效有着显著差异。例如，重度抑郁症和惊恐障碍都对安慰剂表现出相对较高的反应率。这类障碍的病程起伏不定、反复发作，许多治疗可能在初期有效，长期效果却不那么理想。因此，人们更看重的不应是其短期效果，而应是如何长期有效地预防复发（Hollon et al.，2006）。 对DSM定义的精神障碍的过度关注有时会限制CBT的评估和应用。例如，在CBT中，人们往往不那么关注对如下问题的评估：生命丰盈、生活质量、亲社会性、关系质量或其他关于人生成长和成功的议题，即便这些问题正是来访者所关注的。在行为评估中，毫无疑问存在着这些视野方面的局限，这令人遗憾，因为我们明明知道在循证治疗中有很多方法适用于健康和成长发展的议题。 对障碍的关注导致市面上涌现出大量特定的治疗方案，这使得临床训练变得更加复杂，也限制了研究和临床文献的相辅相成。林林总总的治疗方法本应各具特色，但实际上它们往往大同小异，使从业者迷失其中。 这些治疗方案关注的广度、长期效果及不断分化的问题涉及心理功能的本质和治疗目标的根本问题。对此，本书的观点是该领域必须调整方向，以应对当前的挑战。 生物医学模型的问题 随着针对DSM和ICD-10各种诊断的CBT模型的发展与完善，治疗师和研究者得以在各类精神病理学领域应用特定的治疗技术。然而，CBT治疗方案与精神障碍医学分类系统的总体一致性也带来了相应的负面影响（Deacon，2013）。比如，当我们使用基于症状的精神障碍诊断标准对来访者进行分类时，往往轻视或忽略了导致问题的语境和情境因素（Hofmann，2014a）。现代CBT往往过分强调针对具体症状的治疗技术，忽视了理论和个案概念化，限制了CBT的进一步发展。随着综合性思维占据主导地位，对健康促进和人作为整体的关注变少了。CBT还没有到达*终形态，相反，它需要随着时间的推移不断演变，生成可验证的模式（Hofmann et al.，2013）和新的治疗策略（Hayes et al.，2004）。 一些作者认为，临床研究者在发展基于研究的干预措施时，对共同因素相当忽视（与重视具体治疗方法截然相反），然而共同因素才是治疗改变发生的主要原因（Laskaetal.，2014）。这种极端的观点显然是一种误解。实际上，临床研究者在开发经验支持的治疗方法时，通常会通过对效果的检查考虑到这些因素，如治疗联盟。共同因素的影响因不同障碍而异，尽管它们可能很重要，但仅凭共同因素并不足以对治疗结果产生*大影响。此外，关系因子对循证方法所针对的心理过程同样敏感。这表明，与CBT理论一致的过程可以部分解释一些共同因素。例如，如果将来访者的心理灵活性作为追加的中介变量，则工作联盟的中介关系对结果便不再具有显著影响（Gifford et al.，2011），这表明治疗联盟发挥作用的部分原因是它通过模式学习、不评判及与之类似的过程而实现，而这些过程可能正是现代CBT方法的目标。 治疗联盟的许多数据都是相关的，并且指向相对恒定的参数，如治疗师相关变量。然而，当针对其他循证方法开发和测试改变这些因素的特定方法时，对于从业者来说共同因素就是重中之重。此类工作刚刚起步，为了更好地开展后续工作，治疗师需要发展关于治疗联盟以及具体如何改变治疗联盟的理论。准确来说，就是CBT和循证治疗在哪些领域是能派上用场的。 现在是临床心理学和精神病学超越在全或无分析中选择共同因素或循证心理治疗的时候了（Hofmann et al.，2014）。相反，我们需要分离并理解变化的有效过程，探究能够达到该目标的*优途径，而关系因子应当被视为其中的一种过程。这种方法将有助于推动该领域专注改善来访者生活质量并积极推进学科发展的相关问题。 明确心理治疗和心理干