临床基础实验(第3版基础医学实验教学系列教材)

**篇 基本实验 **章 诊断学基本实验 实验1 问诊与病史采集 【目的要求】 1.掌握问诊的重要性及在诊断疾病中的作用。 2.掌握问诊的内容、方法及注意事项。 3.掌握特殊情况的问诊技巧。 【实验内容】问诊（inqmry）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料， 经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。问诊是医生积极主动的思维过程。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况及对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者做出准确的 诊断。临床工作中，70%的诊断仅靠问诊可获得初步诊断，如上呼吸道感染、心绞痛、癫 痫等。问诊不全面导致的病情了解不够详细和准确，易造成临床工作中的漏诊或误诊。对 病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人、细致的问诊就更为重要。 1.问诊的方法及注意事项医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安 心情。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌），讲明自己的职责。和蔼可 亲的态度有助于改善患者的紧张情绪，使病史采集能顺利地进行。 于问诊之初可采用一般性提问，让患者像讲故事一样叙述他的病情。此法可应用于 现病史、既往史、个人史等。问诊过程可穿插直接提问，用于收集一些特定的有关细节 及追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的病情演变过程。尽量减少使用直接选择提 问，要求患者回答“是”或“不是”，同时避免使用医学术语。一般在问诊的两个项目 之间应使用过渡语言，使患者不会困惑，例如，发生病史之间的转变时，应讲明了解该 内容的目的。问诊过程中应充分利用患者就诊资料核实患者提供的信息。如患者用了诊 断术语，更应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。问诊结束须进行归纳 总结，必要时请病史陈述者确认。问诊还包括了解患者的经济情况及精神支持，这有助 于增加患者对医生的信任、了解患者就诊的确切目的和要求，在某些情况下，咨询和教 育患者是治疗成功的关键。 问诊时医生应注意交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听，保护患者隐私。在患者的 陈述离病情太远时，可适当插人问题，但不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主 观的推测去取代患者的亲身感受。提问时尽量避免使用医学术语以免引起误解，要注意系 统性和目的性，不要采用责难式等不恰当语句，避免重复提问。如患者病情危重，应采用 重点问诊和重点体格检查，快速获得病情相关的重要资料，迅速实施抢救，待病情稳定再 做详细的补充问诊。问诊中对患者的描述应恰当地给予鼓励与赞扬，但对有精神障碍的患 者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。 2.问诊的内容 （1） 一般项目（general data）：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、住址、 人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 （2）主诉（chief complaint）：是指本次就诊*主要的症状或体征及其持续时间。 （3）现病史（history of present illness）：起病情况（起病时间、主要症状、病因或诱因） 主要症状的特点、发展与演变；伴随症状；诊治经过；发病以来的一般状况，如饮食情况、 睡眠、体重变化、大小便情况等。 （4）既往史（past history）：包括既往健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤与手术史、 药物及食物过敏史、预防接种史等。 （5）系统回顾（systematic review）：可按照表格式病历的记录内容，应用闭合式问题 进行提问。病情临床意义重要或必要时应记录在现病史和既往史中，包括呼吸系统、循环 系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢系统、神经精神系统、肌肉骨骼系 统等。 （6）个人史（personal history）：出生地、居住地情况、是否久居；传染病接触史；生活、工作情况；有无烟酒等嗜好。 （7）婚姻史（marital history）：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女身体情况、夫妻关系等。 （8）月经（menstruation）与生育史（childbearing history）：月经初潮年龄、经期、持 续天数、末次月经时间或绝经时间。月经量、色，有无痛经及白带情况等。妊娠与生育次 数、流产情况、计划生育措施等。 （9）家族史（family history）：双亲、兄弟姐妹、子女的身体情况，以及家族中有无类 似疾病或特殊遗传病情况。 3.特殊情况的问诊技巧 注意针对焦虑、抑郁、敌意、理解力降低、危重等不同情况的患者进行问诊。注意残 疾人、老人、儿童问诊方法。 【病例举例】患者，女性，24岁，小学教师，因“乏力、面色苍白1年”门诊就诊。 1.现病史要点 1年前感觉没力气，爬楼等活动后感觉拖不动腿。同事多说我脸色不好，比别人白得 多，也有人说我脸色发黄，由于工作比较忙，总以为是因为劳累，也没有在意，未来医院 检查。近来工作告一段落，而且准备近期要结婚了，前天去社区医院检查，说我有贫血， 而且说肝功能检查里面有项胆红素升高。领导建议我休息几天，抽空去医院检查一下身体。 近1年来，我感觉精神稍差，睡眠较浅，夜间容易醒，食欲良好，饮食规律，体重无 明显变化。小便颜色发黄，色较深，大便正常。 患者就诊状态：对自己的病比较担心，误以为有什么不好的病。 2.其他相关病史 （1）既往史：5年前查体曾发现略脾大，未行诊治。无传染病接触史，无食物及药 物过敏史。 （2）个人史：无疫区久居史，无烟酒嗜好。 （3）月经婚育史：15岁（3～5天/30天）XX年XX月XX日，经期规律，经量正常， 无痛经，未婚未育。 （4）家族史：父亲身体健康，母亲有贫血病史。 【小组讨论】 1.在患者问诊配合良好的情况下，如何设计提问问题？ 2.在上述相关病史的描述中，还需要补充哪些内容？ 3.患者提问：“医生，我是不是得了什么不好的病了，怎么会贫血呢？”你应如何回答？ 4.患者提问：“医生，我的病是不是和我妈的贫血一样？我准备结婚了，可能遗传给 我的孩子吗？ ”你应如何回答？ （李芳邻） 实验2全身一般状况检查 【目的要求】 1.掌握一般检查的内容，确立全身体格检查的原则和规范。 2.掌握一般检查的基本方法及其阳性或阴性的意义。 【实验内容】 1.准备器材包括体温计、血压计、秒表、听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签、 卷尺、直尺、音叉。 2.全身体格检查应注意视、触、叩、听、嗅等基本方法，掌握动作要领及注意事项。 进行全身体格检查时应按照一定的顺序，从头到脚，分段进行，明确检查的内容，重点突 出。一般检查的内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、 面容与表情、体位、姿势与步态等。 （1）体温（temperature） 1） 口测法：将消毒的体温计置于舌下，然后紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后 读数。正常值为36.3～37.2°C。本法仅适用于意识清醒状态的成人。 2）肛测法：被检查者取侧卧位，将肛门温度计（肛表）头部涂以润滑剂，徐徐插人肛 门，深达肛门温度计的一半为止。测量5分钟后读数。正常值为36.5～37.7°C。肛测法一 般较口测法高0.3～0.5°C。本法多用于昏迷者或婴儿。 3）腋测法：将体温计置于腋窝深部，上臂将体温计夹紧，测量10分钟，正常值为36～37 °C。本法需患者配合良好。 4）数字式电子体温计测温法：本法适用于体表测温，如额头或手腕部，患者需处于室 内静息状态下，以避免环境等因素影响。 正常人在24小时内体温略有波动，一般波动范围不超过1°C。在生理情况下，早晨略 低，下午略高；进餐或运动后稍增高。女性排卵期体温也略升高，将测得的体温按其时间 记录在病历的体温记录单上，连成的曲线，即为体温曲线。基础体温检测可用于推测女性 的排卵时间。 （2）发育（development）:发育通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第 二性征）之间的关系来判断。发育正常时，年龄与智力、体格的成长状态是均衡的。 通过观察区别被检者的体型：①痩长型（无力型）者，体高肌痩，颈细长、垂肩，胸 廓扁平，腹上角小于90°。结核病患者多属于此种体型。②矮胖型（超力型）者，体矮健 壮，颈粗短、面红、肩平，胸廓宽阔，腹上角大于90°。此型可见于高血压患者。③匀称 型（正力型）者，体格各部结构匀称适中，正常人一般多为此型。 （3）营养（state of nutrition）：营养状态需根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的充实状 况综合判断。标准的检查方法是测量前臂内侧及上臂背侧皮下脂肪的厚度或充实的程度。 营养状态临床上常用良好、中等及不良三个等级来概括。 1）良好：皮肤光泽，黏膜红润，皮肤弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实， 指甲、毛发有光泽等。 2）中等：介于良好、不良两者之间。 3）不良：皮肤黏膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙有条纹 或凹陷，毛发稀疏无光泽等。 营养不良多见于摄食不足、消化吸收不良，或消耗过多等，肥胖常见于单纯性肥胖或 继发于某些内分泌疾病等。也可用BMI （body mass index，BMI，身体质量指数，简称体 质指数，又称体重指数）评估，它是用体重公斤数除以身高米数的平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖痩程度以及是否健康的一个标准指数。成人的BMI数值如下。 过轻：低于18.5;正常：18.5～23.99;过重：24～28;非常肥胖：高于32。 （4）意识状态（consciousness）正常人意识清晰，反应敏锐、精确，思维合理，语言 清晰，表达能力如常。检查意识状态的方法，一般多用问诊，通过与患者的对话了解其思 维、反应、情感活动、定向力等，同时也做疼痛试验、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等， 以测定意识障碍的程度。 1）嗜睡：是病理的睡眠状态，但可被轻度剌激或语言唤醒，醒后能回答问题，但反应 迟钝，回答问题简单而缓慢。停止剌激后可再人睡。 2）意识模糊：是较嗜睡更进一步的意识障碍，有定向力障碍，思维和语言不连贯，可 有错觉与幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 3）昏睡：处于熟睡状态，接近于人事不省，不易被唤醒。在强烈剌激下唤醒后很快又 人睡，醒后答话含糊或答非所问。 4）昏迷：是*严重的意识障碍。浅昏迷时意识大部分丧失，无自主运动，对光、声剌 激无反应，对疼痛剌激可出现痛苦表情或防御反应。角膜反射、瞳孔反射、眼球运动、吞 咽反射等均存在。深昏迷时意识全部丧失，各种反射均消失。偶有深反射亢进或出现病理 反射。深昏迷时机体仅能维持呼吸与血液循环功能。 5）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的意识障碍，表现为意识模糊，定向力障碍，错觉 与幻觉，躁动不安及语言错乱等。 （5）面容与表情（facial feature and expression）：正常人表情自如，无病容表现。在某些疾病时有痛苦表情。通过实习认识急、慢性病容，贫血面容、甲状腺功能亢进面容、黏 液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、肢端肥大面容、满月面容、病危面容等。 （6）体位（position）是指患病时身体所处的位置。通过临床观察认识以下体位。 1）自动体位：身体可自由活动不受限制，正常人及轻病或疾病