四川省慢性病综合防控示范案例精选 第三辑

　　（一）以“示范中心”建设为抓手，打通两类资源　　以内江市第六人民医院为依托，建立全市医养“示范中心”。医养“示范中心”独立分区设置，按服务功能分医疗区、护养区、康复区、娱乐区，医疗区按照公立医院有关政策运行，养老区提供市场化服务。开放养老床位155张，主要服务对象是需要照护的“刚需老年人”，如失能失智老年人、癌症末期老年人等。　　一是医养无缝衔接。该机构建立了一支专业化、标准化的医养服务队伍，除每天照顾老年人的饮食起居外，针对老年病人一患多病、行动不便、记忆力减退等特点，由多个学科医生组成治疗小组对住院老年病人进行全面查体、诊断，提供多学科治疗和健康指导的“一站式”服务，实行“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”的整体护理。　　二是全方位的生活照护。该机构坚持对老年人进行细致周到的生活起居照护，按照老年人失能、半失能、自理的情况，每4～6名老年人配备1名经过专业培训的护理员，负责全天24小时全方位地照护老年人的生活起居。由营养师按照老年人的膳食需求和饮食习惯，合理制定每周的食谱。不间断地安排老年人到阅览室、棋牌室、康复理疗室等场所活动，组织老年人唱红歌、做益智手指操，举办集体生日会，邀请医疗专家开展健康讲座，重大节日举行聚餐、谈心等活动，极大地丰富了老年人的精神生活。　　三是探索智能化服务。医养信息化管理软件系统使全部智能设备可远程报警并响应，实现险情的监控、预警。健康监测，让养老变得更加精细化和人性化，从咨询、健康评估、人住、护理、请假，一直到退住，每一个环节都紧密相扣。逐步建立以物联网、移动互联网、云计算为核心技术的智慧健康养老综合服务云平台，延伸居家养老在线服务业务。　　（二）以“一站式”服务平台为纽带，实现养老机构与医院“嵌入式”融合　　内江市市中区积极发挥政府整合养老资源和医疗资源的作用，推动养老机构和医疗机构以协作或并建的方式合作，实现“嵌入式”融合，为老年人提供持续性、针对性的医疗、照护服务，满足老年人多层次的需求。　　一是强化机制建设。内江市市中区区委、区政府强化组织领导，建立了部门联动机制和联席会议制度，先后出台了建设“一站式”服务平台的文件，由区民政局牵头，依托有实力的二级以上设置老年病科的医疗机构，与多家老年公寓、敬老院、日间照料中心签订了医疗服务合作协议，为老年人就医开通了绿色通道，病情重的老年人由专车接入医院进行治疗。以糖尿病、高血压等慢性病为突破口，在养老机构实现专家查房、坐诊。专家可定期在养老机构查房，对潜在的危险因素进行评估，对已存在的疾病提出宝贵诊疗意见。签约医院建立志愿者服务队，定期到各养老机构为老年人建立健康档案，免费检查，根据实际情况临时性调整药物。　　二是强化资金扶持。2015年起，养老人员的医疗费，除各类报销及专项补助，缺口由区财政担负60%，镇、街道财政担负40%。老年人住院期间的一日三餐由医院按照养老机构标准免费提供，医疗费用不足部分由民政部门兜底。该平台的建立将医疗机构和养老机构的资源有效整合，解决了养老机构的医疗问题，提高了养老机构的专业水平，　　（三）以基层医疗卫生机构为依托，优化涉老服务资源　　基层医疗机构组建家庭医生团队，将65岁及以上老年人纳入家庭医生签约服务重点人群。截至2020年，全区组建家庭医生团队105个，为老年人提供基本医疗、健康评估、康复指导、家庭护理等服务，通过明确服务内容和标准，制定特色鲜明的健康服务包。全区65周岁及以上老年人已签约52549人，占比87.91%。每年为65岁及以上常住老年人免费提供一次健康管理服务，内容涵盖体格检查和健康状况评估及健康指导等，每半年为100岁及以上常住老年人开展1次上门健康巡诊，加强农村幸福院老年人巡诊义诊。在夯实家庭医生签约服务的基础上，全区积极投入中医药示范创建工作中，建设标准的中医馆11个，覆盖率100%，完善基层医疗卫生机构治未病室1个，引导中医医疗和预防保健机构提供社区和居家养老服务。　　三、主要成效　　（一）探索建立服务标准和规范　　内江市第六人民医院医养“示范中心”不断加强医养结合管理人才和专业医护队伍建设，以规范化、标准化为重点，建立并逐步完善医养结合健康管理、人住标准、监测指标等服务质量标准及规范，着手成立内江市医养结合质量控制中心和建立养老护理员培训基地，建立“孝文化”教育基地。相关的医养结合经验在全国推广，获国家卫生健康委员会、全国老龄办表彰。　　（二）医养结合服务体系逐步健全　　内江市市中区建立了以老有所养、老有所医为基础，医疗护理为补充，与临终关怀相衔接的全方位、多层次、广覆盖的健康养老体系，有效地保障了城乡老年人的基本生活，在缓解社会矛盾、助推健康扶贫、促进社会和谐等方面发挥了重要作用。截至2020年，全区共建成并投入使用医养结合机构3家，养老床位463张，有公办养老院、敬老院30家，初步形成区乡医养结合服务网络。　　（三）医养结合发展基础进一步夯实　　强化医养结合基础设施建设，“十三五”以来，全区累计投入4305万元，建成社会养老服务设施51个，其中福利院和农村敬老院2个，城市社区日间照料中心10个，农村日间照料中心39个，分别覆盖23.81%的城市社区和35.78%的行政村，贫困村实现全覆盖。2015年以来，通过招商引资、公办民营等多种形式累计吸引社会资本300万元，投入养老服务业和医养结合项目，为完善医养结合基础设施提供了有力的资金支持。　　（四）医养结合服务水平逐步提升　　全区3家二级以上医院设立老年病科，设置床位180余张，配备医护人员95人，老年人就医绿色通道覆盖率达到100%。20家医疗机构与30个养老机构签订了合作协议。各基层中心卫生院与乡镇敬老（福利）院签订了合作协议，实现了融合式发展，逐步建成了预防保健、健康服务、医疗康复、养老照料、文体娱乐一体化的医养结合服务平台。各养老机构充分发挥中医药预防保健特色优势，大力开发中医药与养老服务相结合的系列服务产品，积极开展养生保健、医疗、康复、护理服务。　　……