妇产科学:案例版

**章绪论 　　妇产科学是研究女性生殖系统生理特点与病理变化及生育调控的一门临床医学学科，它是一门涉及面较广和整体性较强的学科。在医学教育中，妇产科学是与内科学、外科学及儿科学并列的临床四大主干课程之一。 　　一、妇产科学的范畴 　　妇产科学包括产科学和妇科学两大部分。产科学是研究妇女在妊娠、分娩、产褥过程中所发生的生理、心理、病理变化，并对病理改变进行预防、诊断和处理的一门学科，通常包括生理产科学、病理产科学、胎儿医学三大部分。妇科学是研究女性在非妊娠期生殖系统的一切生理和病理变化，并对病理改变进行预防、诊断、处理的一门学科，通常包括妇科学基础、女性生殖器炎症、女性生殖器肿瘤、生殖内分泌疾病、女性生殖器损伤和发育异常等。 　　随着现代科学与医学技术的飞速发展，母胎医学（matemal-fetal medicine)和肿瘤生殖学(oncofertility)得到迅速发展，成为现代妇产科学的重要组成部分。二者均是基础学科与临床多学科密切结合的新兴交叉学科。母胎医学是以母胎统一管理的理论体系为基础，利用现代技术手段对胚胎发育、胎儿生理与病理、围生儿及孕产妇疾病进行预防、诊断及治疗的学科。肿瘤生殖学是肿瘤学与生殖学整合的交叉学科，研究如何在保证治疗疾病的前提下，更加有效保护患者的生育力，实现延长生命和保护生育能力间的平衡。 　　二、妇产科学的特点 　　首先，妇产科学是研究女性特有的生理特点与病理变化及生育调控的学科，前提是女性特有，根源在性激素。女性激素参与调控女性的身体发育、生理功能及健康维持。在排卵及月经来潮的生殖内分泌学、妊娠及生产过程中各种功能维持上的围生医学，以及各种激素依赖性肿瘤的肿瘤学或肿瘤生殖学方面，都与女性激素有关。不仅如此，雌激素受体几乎遍布女性全身各个脏器组织，因此雌激素紊乱也成为很多疾病的主要原因，如围绝经期综合征、骨质疏松、糖脂代谢异常、高血压、尿失禁等发病率均在绝经后迅速上升。 　　当今，临床医学各学科分工日趋明确，妇产科学也巳成为一门独立的学科，但女性生殖系统是整个机体密不可分的一部分。女性的生理、心理和病理特征有其独特性，也有与整体系统的密切相关性。例如，女性的妊娠过程，不仅女性内生殖器官发生明显的变化，同时也启动全身各系统的同步协调性变化。再如，乳腺腺管和腺泡发育，为哺乳做准备；心排血量增加，维持胎儿的生长发育；血容量增加，部分凝血因子增加，血液处于高凝状态，纤维蛋白溶解活性降低，为预防产后出血打下基础；肾血浆流量及肾小球滤过率增加，有利于代谢产物的排出；垂体、肾上腺、甲状腺等分泌相应的激素，与胎盘激素一起维持正常的妊娠；等等。反之，这些系统中的任何一个环节出现功能异常，均可能影响妊娠的*终结局，如高血压、糖尿病、红斑狼疮、甲状腺功能异常等全身性疾病均与妊娠期病理密切相关。母胎医学、妇科泌尿学等新兴交叉学科将迅速发展。 　　妇产科学虽然分为产科学和妇科学两部分，但两者有着共同的基础一女性生殖系统，两学科的很多疾病存在关联、互为因果。例如，产褥感染治疗不彻底，往往导致慢性盆腔炎，而盆腔炎可引起异位妊娠、不孕；子宫内膜异位症可影响受孕，而剖宫产手术不当也是腹壁子宫内膜异位症的主要发病原因；等等。妊娠期合并妇科肿瘤，以及妇科肿瘤患者的生育力保护等也显示了产科学和妇科学不可分割的关系。 　　妇产科学同时也是综合性很强的临床医学学科。其范畴涉及生理和病理，诊治兼具内科和外科，同时还涉及以预防为主的女性保健学，以及遗传学、胚胎学、胎儿医学、新生儿学、再生医学等。其既包括正常的妊娠分娩处理，又包括疾病的诊断治疗；既有如生殖内分泌学的内科学，又有如妇科肿瘤的外科学；并包括建立于性激素在女性一生各阶段变化的生理作用的基础上，认识疾病发生发展的性别差异，制订女性各阶段好发疾病的预防和治疗策略的预防医学。因而，妇产科学是理论知识性和操作技能性都很强的临床医学学科。正确认识妇产科学的特点，对全面掌握妇产科学理论栏与实践极为重要。 　　三、妇产科学的新进展 　　伴随科学技术和基础学科的不断进步，妇产科学近20年来进展迅猛。 　　1.围生医学的发展根据世界卫生组织（WTO)提出的“儿童优先，母亲安全”的要求，产科学由以往以母亲为中心的理论体系，转向母胎统一管理的理论体系，提出母子双赢的目标，从而使围生医学、胎儿医学、新生儿学等分支学科获得迅速的发展。产前诊断技术不断创新及胎儿宫内手术等各种胎儿干预技术降低了出生缺陷率。3D/4D高清彩色多普勒超声和MRI等现代先进的影像学技术、无创产前基因检测（non-invasiveprenatal genetic testing，NIPT)技术在产前诊断和妊娠期监护的应用、产科医生与新生儿科医生及内、外科医生的多学科合作，提高了国民素质，降低了围生期母婴死亡率。 　　2.辅助生殖技术的进展促排卵药物和方案的完善、超声排卵监护、显微受精技术、未成熟卵体外培养及囊胚的培养、高分辨连续观察系统（high-resolutiontime-lapse cinematography，hR-TLC)在胚胎动态评估方面的应用、卵子精子及胚胎与卵巢组织的冷冻储存、现代化先进的基因及染色体分析技术在着床前诊断和胚胎植人前基因筛查中的应用，使生殖医学跃升到高端医学的地位。 　　3.妇科微创技术的普及随着医学工程科技的进步，腹腔镜、宫腔镜、阴道镜已广泛应用于临床，机器人手术正迅速在妇科领域开展。微/无创手术理念、冷刀宫腔镜、单孔/自然腔道腹腔镜手术和机器人手术将妇科手术推向更高的境界。 　　4.妇科肿瘤学的迅速发展宫颈癌筛查方法的改进，人乳头瘤病毒（HPV)疫苗的临床应用，使其预防及早期诊断有了新的突破。鳞状细胞癌抗原（SCC)联合HE4、CA125、CEA等肿瘤标志物及3D/4D超声、MRI、PET/CT等先进影像学技术的应用，恶性肿瘤的分子标志物测定，分子分型和靶向治疗的开展，使妇科肿瘤的诊治由循证医学进一步向精准医学迈进。放疗技术的进步，手术方法和切除范围的改进，各种新的化疗药物、靶向药物及免疫治疗的研发和应用，使妇科恶性肿瘤的综合治疗效果有了明显的改善。其中，突出的成就是侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌已成为唯一化疗能根治的妇科肿瘤；卵巢癌在手术和化疗的基础上，联合术后靶向药物维持治疗明显延长了生存期；宫颈癌保留生育功能的手术日益成熟。 　　5.女性生殖内分泌学的内容不断充实女性内分泌功能失常相关疾病的诊治方法不断完善。围绝经期妇女的性激素替代治疗逐步规范化，并且不断地补充循证医学的证据。与雌激素缺乏相关的中老年女性盆底功能障碍性疾病的诊治已成为一门新的学科，称为妇科泌尿学，近年在其病因及治疗方法学研究上有了新的突破性进展。绝经后脂质糖代谢异常、骨质疏松的防治策略不断完善。 　　6.再生医学、器官移植技术的开展间充质干细胞移植在子宫内膜粘连、阴道成形术后及卵巢早衰防治方面的应用，卵巢组织移植、子宫器官移植等新技术的应用使女性生殖器官结构和功能重建成为可能。 　　总之，妇产科学在现代先进技术和相关学科发展的协助下，伴随互联网、大数据、云计算在医疗领域的应用，未来必将实现向个体化的、集疾病防治与健康维护为一体的精准健康医学转变。 　　四、结合案例分析，更好地学习妇产科学 　　妇产科学课程的学习包括理论学习和临床实习两个阶段。扎实的理论知识是临床实践的基础。由于医学内容枯燥难懂，没有接触临床的医学生，对妇产科理论往往难以理解。妇产科学是一门实践性很强的学科，只有通过临床实践才能将理论知识融会于临床实际，培养正确的临床思维和基本技能。本教材在不改变现有教学体制、教学核心内容不变的前提下，增加临床真实案例或标准化案例，融典型案例于教材中，并辅以案例分析。案例引导教学，使教学内容更生动，学生学习主动性更强，以提高学习效率。同时，学生必须意识到临床治疗存在患者的个体差异和疾病进展程度的差异，治疗方针需要个体化和全面考虑，并随机应变调整方案，了解相关学科的知识和进展也是有必要的。学会在临床实践中学习并巩固课本的理论知识，通过实际案例分析，学习诊断和鉴别诊断思路；通过观摩手术视频，认识正常解剖关系和疾病病理变化，并了解手术方式和过程。案例学习过程中，要学习理解医疗不仅是治疗疾病，而且是治疗患者，不仅要重视医疗技术的学习，而且要乐笔于接触患者，关注患者的身心需求，力求提供以患者为中心的、包括人文关怀在内的高质量医疗服记务，逐步将自己培养成为一名优秀的医生。 　　(石红） 　　第二章女性生殖系统解剖 　　**节骨盆 　　女性骨盆（pelvis)是躯干和下肢之间的骨连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。 　　(—）骨盆的骨骼 　　骨盆由骶骨（sacrum)、尾骨（coccyx)及左右两块髋骨（hip bone)组成。每块髋骨又由髂骨(ilium)、坐骨（ischium)及耻骨（pubis)融合而成；骶骨由5～6块骶椎融合而成，其前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶岬（promontory)，骶岬为骨盆内测量对角径的重要标志；尾骨由4～5块尾椎合成（图2-1)。 　　（二）骨盆的关节 　　骨盆的关节包括耻骨联合(pubic symphysis)、骶滑客关节（sacroiliac joint)和骶尾关节（sacrococcygeal joint)。在骨盆的前方，两耻骨之间由纤维软骨连接，称耻骨联合。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处，有一定的活动度，分娩时尾骨后移可加大出口前后径。 　　(三）骨盆的韧带 　　连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带(sacrotuberous ligament)，另一对是骨氏、尾骨与坐骨棘之间的骨氏棘韧带（sacrospinous ligament)。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标（图2-2)。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分娩时胎儿通过骨产道。 　　二、骨盆的分界 　　以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的骨产道(bony birth canal)。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口（pelvic inlet)与骨盆出口（pelvic outlet)。两口之间为骨盆腔（pelvic cavity)。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合和耻骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛门指诊或阴道指诊可触及，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。 　　三、骨盆的类型 　　根据形状（按Calwel与Moloy分类）骨盆分为4种基本类型（图2-3)。 　　(—)女型（gynecoid type) 　　骨盆人口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径彡10cm。此型*常见，为女性正常骨盆，于我国妇女中占52.0%～58.9%。 　　(二）扁平型（platypeloid type) 　　骨盆人口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或呈深弧形，故骶骨短骨盆浅。此型较常见，于我国妇女中占23.2%～29.0%。 　　(三）类人猿型（anthropoid type) 　　骨盆人口呈长椭圆形，骨