脾胃病经方临证集要

胃痞 胃痞病是由表邪内陷、饮食不节、情志失调及其他原因损伤脾胃，导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胃脘痞塞、满闷不舒、按之柔软、压之不痛、视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。 《黄帝内经》之痞、满、痞满、痞塞，《诸病源候论》之八痞、诸痞均包含胃痞概念，涉及西医学中慢性胃炎、胃神经症、胃下垂、消化不良等疾病以胃脘部痞塞、满闷不舒为主要表现者，均可以胃痞论治。《伤寒论》对胃痞的理法方药论述颇详，六经辨证重在太阴、阳明二经，虚多太阴，实则阳明。 1 太阳胃痞 ● 桂枝人参汤 原文： 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163） 病因病机： 太阳病表邪未解，误用攻下，损伤脾阳，气机不利，表里同病。 辨证要点： （表邪未解+脾阳虚+气结）利下不止，心下痞硬，表不解。 功效： 表里同治，益气温中解表。 现代临床应用： 感冒、流行性感冒等兼有本方见证，以及胃溃疡、急慢性胃肠炎等属中阳不足者，兼表与否皆可用之。 医案： 霍某，女，63岁。素有脾胃衰弱之证，因感寒而身冷发热，头痛无汗，心下痞满，渐至不欲进食，腹痛肢厥，脉象沉微，舌苔滑润。此乃脾阳素虚，外邪转内陷。由于脾阳不运，故痞益甚，而下利不止。为今之治，宜疏散表邪，温健中州。因此桂枝人参汤予之。处方：桂枝10 g，炒白术10 g，野党参10 g，干姜10 g，甘草6 g。服药后，啜稀粥约200 mL，以助药力。服药2剂，身见小汗，而冷热消，痞轻，下利已减。连服5剂，痞消泻止，诸症痊愈。 按语： 正如成无己所言：“外证未除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可与泻心汤；若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而后攻痞。以表里不解，故与桂枝人参汤和里解表。”患者脾阳素虚，加之复感风寒，即为表里同病，切不可因其心下痞硬而误用泻心汤方。故而临证需紧紧抓住表邪未解+脾阳虚这个辨证要点，无论先有外感后入里还是先有里虚寒兼有外感，皆可用之。 ——刑锡波.伤寒论临床实验录［M］.天津：天津科学技术出版社，1984. 2 阳明胃痞 ● 大黄黄连泻心汤 原文： 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154） 病因病机： 阳明病，气分热盛，结于中焦，气机阻滞。 辨证要点： （中焦热邪+气机阻滞）心下痞而按之濡软。关上脉浮者，多伴有心烦不眠、口干目赤，舌红赤，甚或起刺，苔黄腻。 功效： 泻热散结消痞。 现代临床应用： 慢性胃炎、胃溃疡、上消化道出血、口鼻生疮、急性咽炎、口腔溃疡，以及精神病、偏头痛等火毒上攻者。 医案： 王某，女，42岁，1994年3月28日初诊。患者心下痞满、按之不痛，不欲饮食、小便短赤、大便偏干、心烦、口干、头晕耳鸣。西医诊断为“自主神经功能紊乱”。其舌质红、苔白滑、脉来沉弦小数。此乃无形之邪热痞于心下之证，治当泻热消痞，当以《伤寒论》“大黄黄连泻心汤”之法：大黄3 g，黄连10 g，沸水浸泡片刻，去渣而饮。服3次后，则心下痞满诸症爽然而愈。 按语： 本方治心下痞，邪热内陷证。其病机为无形热邪聚于心下，气机不畅。“心下”即胃脘，乃阳明经脉循行之主要部位。胃脘部憋闷、堵塞，按之濡软提示患者正气不虚，多由气机阻滞影响脾胃升降功能而引发。因气乃无形之邪，故只觉痞满而未感疼痛。火为阳邪，上扰于心，则见心烦失眠；下迫火府，则见小便短赤涩痛。此外，尚可见头痛面赤，或目赤而涩，或口舌生疮，或吐血、衄血、口干舌燥、舌红，苔黄浊，脉滑而数，或躁动有力等征象。治以大黄黄连泻心汤泻热消痞。本方之特色在于用麻沸汤法，诚如成无己《注解伤寒论》所云：“但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。” ——陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996. ● 附子泻心汤 原文： 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155） 病因病机： 阳明热邪，结于中焦，气机阻滞，兼有阳虚。 辨证要点： （中焦热邪+气机阻滞+阳虚）心下痞，恶寒汗出，手足冷，脉沉。 功效： 泻热消痞，扶阳固表。 现代临床应用： 凡热邪内结，而兼阳虚者，如上消化道出血、胃肠溃疡病、肠炎、慢性痢疾、复发性口腔溃疡、沙门菌感染症状、功能性便秘等，皆可应用。 医案： 严某，男，42岁，2008年2月5日初诊。胸脘堵闷、身冷3日。5日前，出现恶寒、发热、头痛等症，经中药、西药治疗后，热退而出现胸脘满闷，身冷，口干，纳呆，大便如常，舌苔黄腻，脉弦细尺弦滑，为附子泻心汤方证。处方：大黄6 g，黄连6 g，黄芩6 g，川附子6 g（先煎），上4味，大黄以开水浸泡，用其汤煎3味，服1剂，证解。尚纳差，予茯苓饮善后。 按语： 外感病治疗后，表邪入里，化热结于中焦，故见痞满，且解表药损伤阳气而身冷，符合附子泻心汤辨证要点，则泻热消痞，扶阳固表，效果明显。 ——陶有强.冯世纶经方临床带教实录［M］.北京：人民军医出版社，2009. 3 少阳胃痞 ● 小柴胡汤 原文： 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96） 病因病机： 少阳枢机不利，胆火内郁。 辨证要点： （肝胆郁热+脾虚）往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；妇人伤寒，热入血室；疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证。 功效： 和解少阳。 现代临床应用： 急慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性腹泻、便秘、厌食症。 医案： 范某，女，36岁，农民。素为气血虚弱之躯，劳则短气自汗。半个月前，为情志所伤，肝气郁滞，始仅右手指麻木，继而上延肢体，甚时不知痛痒，夜睡后尤为明显。且两胁胀痛，饮食不思，嗳逆频频，手足时热时凉。舌淡红，苔薄白。脉象沉细而弦。观其脉症，麻木由肝郁气滞、经络痹阻所致。考麻木一症，有虚有实。气虚血弱，经脉失养，可致麻木。而气滞血瘀，痰饮停宿，亦可阻滞经脉而见麻木。又胁为肝之分野，左右乃升降之道。气机郁滞，升降之路痞塞，阴阳二气不相顺接，故而胁痛肢厥。治当疏肝理气，以达郁木。拟小柴胡汤加味：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参10 g，甘草6 g，白芍15 g，地龙6 g，生姜6片，大枣6枚，3剂。二诊：麻木止，仍体倦短气，动则自汗。舌淡红，脉沉细。此气血两虚证也，拟当归补血汤加香附治之。 按语： 柴胡性味辛温，辛者金之味，故用之以平木，温者春之气，故以之入少阳：黄芩质枯而味苦，枯则能浮，苦则能降，君以柴胡，则入少阳矣；然邪之伤人，常乘其虚，用党参、甘草者，欲中气不虚，邪不得复传入里耳！是以中气不虚之人，虽有柴胡证俱，而党参可去也；邪初入里，气逆而烦呕，故用半夏之辛以除呕逆；邪半在表，则荣卫争，故用生姜、大枣之辛甘以和荣卫。 ——闫云科.临证实验录［M］.北京：中国中医药出版社，2005. ● 大柴胡汤 原文： 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165） 病因病机： 少阳病，解表发汗未解，邪入阳明，结于中焦，气机阻滞。 辨证要点： （少阳证+热结中焦+气机不利）往来寒热，胸胁苦满，心下痞硬，呕不止，郁郁微烦，便秘或下利，舌苔黄，脉弦数有力。 功效： 和解少阳，泻热散结消痞。 现代临床应用： 急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、便秘。 医案： 张某，男，40岁。患胆汁反流性胃炎1年，在昆明经商期间曾服用许多西药，因效果不显而回故乡治疗。刻下：烧心泛酸，恶心，大便干燥，胃部胀满，舌红苔白而厚，脉滑实有力。投大柴胡治之：柴胡12 g，黄芩15 g，半夏10 g，大黄10 g，枳实20 g，白芍30 g，生姜3片，大枣3枚，7剂，水煎服。二诊：药后烧心泛酸减轻，大便爽，服药期间因食韭菜而泛酸一次。前方加黄连3 g，栀子10 g，再进15剂。药后随访，前症至今未发。 按语： 大柴胡汤为《伤寒论》少阳阳明合病之方。其主要症状包括胸胁或心下满（痞）、恶心呕吐、郁郁微烦、往来寒热、便秘，包含了少阳枢机不利和中焦升降失司，凡见此类病证，皆适用。 ——李小荣，薛蓓云，梅莉芳.黄煌经方医案［M］.北京：人民军医出版社，2013. 4 太阴胃痞 ● 半夏泻心汤 原文： 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍 在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 病因病机： 少阳病，当以小柴胡汤治而误下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致中气虚弱，寒热错杂。 辨证要点： （脾阳虚+湿热）心下痞，但满而不痛。 功效： 寒热平调，健脾消痞散结。 现代临床应用： 慢性胃炎、慢性结肠炎、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性胆囊炎、早期肝硬化等，属中气虚弱、寒热互结，症见痞、呕、下利者，均可运用。 医案： 张某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、祛痰消痞为主。拟方：半夏12 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连6 g，党参9 g，炙甘草9 g，大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。 按语： 半夏泻心汤为少阳病误下所致心下痞而设，后世应用不拘于外感伤寒病，各种急慢性疾病凡见痞、呕、下利者均可运用，诸症不必悉具。本案患者脾胃病日久，中焦本虚，升降失司，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻，半夏泻心汤症悉具，辨证精确，故药到病除。 ——刘渡舟.新编伤寒论类方［M］.太原：山西人民出版社，1984. ● 生姜泻心汤 原文： 伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（157） 病因病机： 太阳病汗后，余邪入里化热，中阳受损，水气不化，以致寒、热及水气错杂互结。 辨证要点： （脾气虚+热邪+水气）心下痞，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。 功效： 健脾和胃消痞，散结除水。