内分泌疾病诊疗与康复/中西医结合诊疗与康复系列丛书

**章 绪论 **节 内分泌代谢性疾病及概述 随着我国经济的高速发展，人们的物质生活日益充足，精神世界日益丰富，社会人口老龄化加快，内分泌代谢性疾病患病率显著提高，严重影响了人们的工作与生活，了解并正确认识内分泌代谢性疾病对广大人民群众的生命健康有着重要意义。掌握内分泌系统的生理活动和病理变化，进而正确诊疗内分泌代谢性疾病是广大临床医师**的技能。 一、内分泌代谢性疾病的生理学基础 内分泌系统对控制和调节人类的生长发育及生命活动至关重要。内分泌系统由内分泌腺和分布于各组织的激素分泌细胞组成，所分泌的激素通过血液或组织液到达相应的靶部位发挥作用。 激素根据化学结构分为蛋白质和肽类、胺类、脂类激素。蛋白质和肽类激素由多肽组成，多肽经基因转录，翻译为蛋白质和肽类激素前体，蛋白质和肽类激素前体经裂解或加工形成具有活性的物质而发挥作用；胺类激素多是氨基酸的衍生物；脂类激素是指以脂质为原料合成的激素，可分为类固醇激素和脂肪酸衍生的具有生物活性的二十烷酸类物质。 激素基于机体需要时刻都在产生，储备量很少，但是也有例外，如甲状腺激素的储备量可以满足人体两个月的需要，这样就保证在碘供应波动的情况下保持甲状腺激素的持续足量供应。激素对靶细胞的作用实质就是通过与相应的受体结合，“启动”靶细胞内的一系列信号转导程序，*终改变细胞的活动状态，引起细胞固有的生物效应。激素产生的调节作用及时终止，才能保证靶细胞能够不断接收新信息，适时产生精确的调节效能。终止激素生物效应是多环节作用的综合结果。完善的内分泌调节系统能够使内分泌细胞终止分泌（如下丘脑-垂体-靶腺轴系），另外激素和受体解离，下游的一系列信号转导过程也将随之终止。通过控制酶活性也能终止细胞内信号转导，如磷酸二酯酶分解环磷酸腺苷（cAMP）为无活性的产物，除此之外，激素受体被细胞内吞，激素在肺脏、肾脏等器官被降解为无活性的形式，激素在信号转化过程中产生一些中间产物会限制自身信号的转导过程。 激素的分泌有本身的分泌规律，如基础分泌、昼夜节律、脉冲式分泌等，还受神经和体液的调节。腺垂体的一些激素表现为脉冲式分泌，且与下丘脑调节肽的分泌活动同步；褪黑素、皮质醇等表现为昼夜节律性分泌；女性生殖周期中性激素呈月周期性分泌；甲状腺激素则存在季节性周期波动。下丘脑-垂体-靶腺轴调节系统是控制激素分泌稳态的调节环路。在这个调节系统下高位激素对下位内分泌细胞活动具有促进性调节作用；下位激素对高位内分泌细胞活动多表现为负反馈性调节作用。在轴系反馈调节中，正反馈调节机制很少见，在卵泡发育成熟进程中，卵巢所分泌的雌激素在血液中达到一定水平后，可正反馈地引起黄体生成素分泌高峰，*终促发排卵。体液调节是指很多激素都参与体内物质代谢过程的调节，而物质代谢引起血液中某些物质的变化又反过来调整相应激素的分泌水平，形成直接的反馈调节。神经调节主要依靠下丘脑，下丘脑是神经系统与内分泌系统活动相互联络的重要枢纽。内、外环境各种形式的刺激都可能经这些神经通路影响下丘脑神经内分泌细胞的分泌活动，实现对内分泌系统以及整体功能活动的高级整合作用。 二、代谢性疾病的生理学基础 新陈代谢包括物质代谢和能量代谢两个方面。物质代谢包括物质的合成代谢和分解代谢两个过程。合成代谢是营养物质进入人体，参与机体众多的化学反应，并转化成自身物质的过程，并且以糖原、蛋白质和脂肪的形式在体内储存，这一过程需要消耗能量。分解代谢是体内的糖原、蛋白质和脂肪等大分子物质分解为小分子物质的降解过程，常伴有能量的生成和释放。 人类通过摄入食物以获得能量，用以维持生存和健康，保证机体的发育和各项功能的正常。这些来自外界，以食物形式摄入的物质就是营养素。营养素分为宏量营养素、微量营养素、维生素、其他膳食纤维。宏量营养素包括糖类、蛋白质和脂肪，它们在消化时分别产生葡萄糖及其他单糖、肽和氨基酸、脂肪酸和甘油。宏量营养素是可以互相转换的能源。微量营养素是指矿物质，包括常量元素和微量元素，是维持人体健康所必需的元素，消耗甚小，许多微量元素有催化作用。维生素分为脂溶性维生素和非脂溶性维生素。体力活动所需能量因活动强度而异。每日所需能量为基础能量消耗、特殊功能活动和体力活动等所消耗能量的总和。基础能量消耗可因性别、年龄、身高和体重而异。特殊功能活动指消化、吸收所消耗的能量，可因生长、发育、妊娠、哺乳等特殊生理需要而增加。 （王秦） 第二节 内分泌代谢性疾病的认识 一、内分泌代谢性疾病的分类 （一）内分泌疾病的分类 内分泌疾病通常根据腺体功能分为功能低下、功能亢进、功能正常三类；根据其病变性质分为原发性病变（靶腺病变）和继发性病变（下丘脑或者垂体病变）；根据激素的数量、结构、活性和代谢是否异常分为三类：激素分泌过多、激素分泌过少和激素抵抗。①激素分泌过多一般是由内分泌腺瘤、自身免疫系统异常、外源性激素过量引起的。②激素分泌过少是由内分泌腺破坏、内分泌腺激素合成缺陷和内分泌腺以外的疾病造成。内分泌腺激素合成缺陷多为遗传性疾病，如由于甲状腺激素合成酶缺陷引起的先天性甲状腺功能减退症（甲减）。内分泌腺以外的疾病，如肾脏破坏性病变，25-羟基维生素-D3不能在肾脏实现羟化，减少活性维生素D 的产生，进而导致肾性骨病。③激素在靶组织抵抗多是由激素受体突变或者激素受体信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用所致。 （二）代谢性疾病的分类 代谢性疾病可分为营养疾病和代谢疾病。营养疾病可分为原发性营养失调和继发性营养失调。原发性营养失调又可根据摄入量来分类，分为摄入营养物质不足，摄入营养物质过多和摄入营养物质比例不恰当。继发性营养失调是由器质性疾病和功能性疾病造成的，如进食障碍、消化吸收障碍、物质合成障碍、机体对营养需求有改变、排泄失常。代谢疾病是指中间代谢某个环节障碍引起的疾病，分为遗传性代谢疾病和获得性代谢疾病。现代常见获得性代谢疾病，多是由环境因素引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致。 二、内分泌代谢性疾病的特点 内分泌代谢性疾病特点有三：一是病因复杂；二是临床表现多样；三是病变部位与表现部位不同。内分泌系统存在中枢、靶器官和外周组织的相互调节作用，激素在腺体内的合成及释放、在外周组织的作用及代谢等任意一个环节异常，均可使血液循环激素水平异常，而各个环节影响因素众多。炎症、肿瘤、缺血、免疫、手术、外伤等均可导致系统损伤，其病因复杂多样。一个内分泌腺分泌多种激素，一种激素作用于多个外周器官系统，一种激素常有多种作用，故内分泌疾病临床表现有多种组合类型，具有多样性。 三、中医学对内分泌代谢性疾病的认识 迄今为止，在祖国传统医学中虽未寻觅到内分泌这个专有名词，但是早在2000多年前的《黄帝内经》中就有了“消渴”、“消瘅”等类似现代糖尿病临床症状的记载。在漫长的历史长河中，中医药在内分泌代谢性疾病方面积累了相当丰富的经验，尤其是对糖尿病、甲状腺肿、性腺与垂体疾病的病因、症状、治疗、转归的认识，更具其独*之处，时至今日，对于指导内分泌学的研究，提高内分泌疾病的诊疗水平仍有重大的价值和意义。《黄帝内经》提及“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”意在强调人体阴阳平衡的重要性，与现代医学追求的稳态不谋而合，在追求健康的道路上，中医、西医终将殊途同归。 （一）对糖尿病的中医认识 《素问 奇病论》中对消渴病与多食、肥胖的关系提出了如下见解：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于其他病因，《灵枢 五变》说：“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理 或为消瘅”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。在消渴病机中，该篇还首次较深刻地论述了此病与血瘀证的发病关系，“此人薄皮肤而目坚固以深者，长衡直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，开中医从瘀论治消渴之理论先河。《河间六书 消渴》中，刘氏首倡消渴病的病因病机为“燥热学说”，并归纳为“消渴之疾三焦受病也”，“三消者燥热一也”，“燥热大甚而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸”。中国历代医书中还多次提到消渴病不是单一因素的产物，而是多种因素的综合结果。在这里论述的先天不足、五脏亏虚、外感六淫等导致消渴的病机，与现代医学研究的感染、免疫力低下、遗传、肥胖和饮食失控诱发糖尿病的理论是较相吻合的。又如，对于糖尿病的并发症，《史记 扁鹊仓公列传》述，“齐章武里曹山跗病，臣意诊其脉，曰：‘肺消瘅也，加以寒热。’即告其人曰，‘死不治’”，此处之“死不治”，可能与糖尿病并发了严重感染有关。《素问 通评虚实论》对糖尿病合并偏瘫则有更明确的结论：“消瘅 偏枯，肥贵人膏粱之疾也。”关于消渴并发痈疽，或并发眼科疾病，《证治要诀》曾有“三消久之 或目无所见，或手足偏废”之说。 （二）对甲状腺相关疾病的中医认知 “瘿”记载于公元前3世纪《庄子》一书中，隋代巢元方《诸病源候论》对瘿的病因及分类做了更详细的评述，“瘿者，忧恚气结所生。亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。初作与瘿核相似，而当颈下也”，“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。陈实功的《外科正宗》认为瘿的生成是痰气所结，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。 （三）对其他内分泌代谢性疾病的中医认知 侏儒症于《左传》中有记载（出使楚国的晏婴），巨人症在江瓘所著《名医类案》中也有一例。对于希恩（Sheehan）综合征，即产后垂体前叶功能减退症，《诸病源候论》有产后风冷虚劳候之称，其病机为：“产则血气劳伤，脏腑虚弱，而风冷客之，风冷搏于血气，血气则不能自温于肌肤，使之虚乏疲顿，致羸损不平复，谓之风冷虚劳。若久不瘥，风冷乘虚而入腹，搏于血则痞涩；入肠则下痢，不能养，或食不消，入子脏，并胞脏冷，亦使无子也。”《难经 十四难》也谓有形之血，因难产而损。 性腺疾病在《黄帝内经》中就已被提到，《灵枢 五音五味》道：“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结，唇口不荣，故须不生。”对阳痿，《灵枢 经筋》说：“足厥阴之筋 其阴器不用”，“伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收”。《景岳全书》更做了全面的论述：“男子阳痿不起，多由命门火衰、精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气 亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵，而为痿弱者。”其还指出，“凡思虑，焦劳、忧郁太过者，多致阳痿 凡惊恐不释者，亦致阳痿”。对于不育症，《妇人规》谓：“疾病之关于胎孕者，男子则在精，女人则在血，无非不足而然。” 传统中医学虽无内分泌之名，但是对于内分泌代谢性相关疾病的研究已经有了独*的理论体系和切实有效的治疗手段。中医特色的辨证论治思想发挥着重要的作用，这些伟大成就为中华民族的繁衍昌盛做出了伟大的贡献。中西医结合治疗内分泌疾病将成为未来内分泌疾病诊治的重要组成部分。 （王秦） 第三节 内分泌代谢性疾病的现状及趋势 日益提高的物质生活水平除了为人们带来更深层次的精神享受外，随之而生的还有内分泌代谢性疾病发病率的激增。根据世界卫生组织（WHO）发布的报告，慢性非传染性疾病（NCD）是全世界人类死亡的主要原因，在过去20年中，NCD 死亡人数增加了14.5%。在NCD中占据主要地位的为内分泌代谢性疾病。甲状腺疾病、糖尿病、肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病的流行病学趋势呈现出一片消极的景象。 一、流行病学趋势 使用相同诊断标准和测量方法下，与1999年结果相比，2019年亚临床甲状腺功能减退症（3.22%vs.12.94%）