瘢痕疙瘩基础与临床

**章皮肤发育、结构、功能及皮肤免疫学 **节　皮肤胚胎学 皮肤由胚胎早期的外胚层及中胚层发育分化而来。表皮、附件和神经来自外胚层[1]，真皮、皮下组织中的纤维、血管、淋巴管、肌肉、脂肪等来自中胚层。皮肤组织及附件的分化见图1-1。 图1-1　皮肤组织及附件的分化 一、表皮的发生 表皮来自外胚层。人胚胎早期约3周时，表皮只有一层立方细胞，富含糖原，胞质透明呈空泡状，分化功能旺盛。4～6周时，此单层细胞开始分化成两层细胞，内层细胞呈立方形，称为生发层；外层细胞略扁平，称为周皮或皮上层。从第9周开始，上述两层细胞间开始形成中间层，该层细胞较大，也富含糖原，胞质透明，形如气球。随着胚胎发育，生发层细胞分裂，不断形成中间层细胞，并向上推移[2]。12周后中间层可有2～3层细胞，并逐渐出现棘突，细胞互相嵌合，可见细胞间桥，此层即称为棘层，此时周皮细胞逐渐变得扁平，胞核浓缩。到16周后，中间层近表面的细胞及周皮细胞胞质内逐渐产生角质透明蛋白，形成颗粒层，外层周皮细胞角化及脱落，构成胎脂。胎儿近5个月时，表皮基底层逐渐呈现波浪状，与真皮乳头相间形成表皮突。6个月后的表皮已同新生儿，基本结构近似成人。表皮发育过程见图1-2。 图1-2　表皮发育示意图 二、皮肤附件的发生 皮肤附件在胚胎发育中皆来源于外胚层。在胚胎3个月时，表皮生发层开始分化增生，向真皮内突出形成花蕾状，称为原始上皮性胚芽，也称为毛胚芽。毛胚芽细胞呈深嗜碱性，由此逐步分化成毛囊、毛、皮脂腺和汗腺。皮肤附件发育过程见图1-3。 毛先见于眉及头部，4～5个月后渐由头面部向骶尾部发展。胎儿4～5个月时，在毛的钝角侧，从毛囊的中间突起分化成皮脂腺。此时，在毛的钝角侧从毛囊的上方突起开始分化形成顶泌汗腺。胚胎6个月时多为细胞索，前端渐呈蟠管状。9个月时内层者分化成分泌部细胞，外层者分化成肌上皮细胞，管腔明显。胚胎时期伴随毛发发生的顶泌汗腺胚芽，除腋部、阴部、肛部等特定部位外，生后皆退化或消失，顶泌汗腺胚芽并不发生在所有的毛囊。立毛肌附着点发生在毛囊的下方突起部。 小汗腺发生于胚胎表皮生发层的小汗腺胚芽。开始是成片的密集的深嗜碱性细胞位于基底生发层内，渐向真皮突出，但比原始上皮性胚芽小，在胚胎4～5个月时，首先见于掌跖部，5个月后开始见于身体其他部位，逐渐出现由两层细胞构成的管腔，分泌部形成蟠管，分化为分泌细胞及肌上皮细胞，到出生时近于成人汗腺。 甲的发生起始于胚胎2个月，指趾末节背侧前端出现隆起及浅凹（原始甲基），此处形成甲母质，逐渐角化形成甲板。 三、黑素细胞的发生 表皮及毛发的黑素细胞与神经一样，皆来源于外胚层的神经嵴，在胚胎发育过程中，与皮肤神经有密切的关系[3]。9～10周时，真皮中可见黑素细胞，约3个月时可达表皮基底细胞层内及毛囊内。黑素细胞有树枝状突起，内含黑素颗粒。出生后婴儿臀、背、腰骶部真皮内浅层留有黑素细胞，即胎斑。 四、皮肤肌肉的发生 皮肤除面颈有横纹肌外，其他部位皆为平滑肌，如立毛肌和乳头、阴囊肉膜、眼睑及血管壁的平滑肌，皆由胚胎性的间质细胞分化而来。胚胎5个月前后可见幼稚的平滑肌。 五、皮肤血管及淋巴管的发生 皮肤的血管及淋巴管皆由胚胎期中胚层的间质细胞分化而来，一部分间质细胞先聚集形成血岛，然后逐渐分化成内皮细胞，彼此连接排列成管状，以后发育演变成血管及淋巴管（图1-4）。胚胎5个月时可见较大的血管，管壁出现幼稚的平滑肌，弹性纤维不明显。血管和淋巴管为同源的脉管，故临床上淋巴管瘤有时可伴有血管瘤。 图1-4　脉管系统的发育 六、皮肤神经的发生 皮肤的神经来源于外胚层的神经嵴，即神经外胚层。胚胎4个月以后，神经末梢可达到表皮下，并逐渐发育分化，到6个月时真皮乳头发达，末梢神经在乳头内的分支呈网状，在真皮乳头层及真皮深层，皮下组织内分别形成触觉小体（Meissner小体）及环层小体（Vater-Pacini小体）。 七、梅克尔细胞 梅克尔细胞（Merkel cell）的来源尚不明确，有学者认为它起源于外胚叶的神经嵴细胞，约在胚胎6周时进入表皮底层，也有学者认为它起源于胚胎表皮内原始上皮细胞，可称为表皮的原位分化细胞。梅克尔细胞是*先出现于11～12周人胚掌跖表皮中的标志性细胞，与角质细胞一样，梅克尔细胞也含有角质中间丝（keratin intermediate filament），但是角蛋白的种类（K8、K18、K19、K20）较角质上皮更具典型性和特异性。实验可证明从外胚层表皮原位分化的梅克尔细胞较从胚胎期神经嵴分化的梅克尔细胞多见，梅克尔细胞主要直接来源于表皮干细胞[4]。 梅克尔细胞还出现于甲母质中，它们的密度随年龄变化。婴儿期梅克尔细胞的数量多于成人。在胚胎和胎儿发育期，梅克尔细胞既可作为神经末梢作用的靶器官，又可作为一种刺激促进神经分化。梅克尔细胞还参与立毛肌、毛囊皮脂腺的诱导分化。 第二节　皮肤组织学 皮肤组织由表皮、真皮、皮下组织及皮肤附件构成。 一、表皮 表皮是复层扁平上皮（stratified squamous epithelium），厚度因部位而异，大部分为100μm左右。眼睑、外阴、腋窝及四肢屈侧较薄，*厚处为手掌及足跟，可达0.8～1.4mm。 表皮主要由两类细胞组成，即角质形成细胞和非角质形成细胞（图1-5）。角质形成细胞属于外胚叶的上皮细胞，特点为可产生角蛋白，胞质内含有张力原纤维，有桥粒。非角质形成细胞不产生角蛋白，胞质内无张力原纤维，胞质呈树突状，无桥粒。非角质形成细胞包括少数由胚胎神经嵴细胞移行后进入表皮的黑素细胞，可合成和分泌黑素；在骨髓中形成经血液进入表皮的朗格汉斯细胞（Langerhans cell），该细胞属单核巨噬细胞系统和免疫调节效应细胞系统，参与免疫应答反应；起源于外胚叶的神经嵴细胞的梅克尔细胞，此细胞则与触觉有关。 （一）角质形成细胞 角质形成细胞是表皮的主要细胞，占表皮细胞的80%以上，在角质形成细胞发生和分化的*终阶段形成具有保护作用的角质蛋白[1]。根据角质形成细胞的发展阶段和特点，表皮由内向外依次分为五层，即基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。 1. 基底层　又称生发层，是表皮*下面的一层细胞，表皮其他四层细胞皆由此层细胞分化而来。基底细胞仅为一层矮柱状细胞，呈栅栏状排列，其长轴与基底膜垂直，胞质呈嗜碱性，胞核椭圆，核染色质丰富，有时可见核分裂象，部分基底细胞内可见黑素颗粒，呈帽状分布在胞核的上方。此色素颗粒来自黑素细胞，通过基底细胞的自吞噬作用摄入。基底细胞之间及基底细胞与棘细胞之间以细胞间桥相连接，基底细胞的底部则附着于表皮下基底膜带。电镜下基底细胞的特点是胞质内可见张力细丝，相邻的基底细胞间、基底细胞与其上的棘细胞间可见桥粒，基底细胞的真皮侧则可见半桥粒。在正常情况下，一部分基底细胞（约50%）可进入分裂象，产生新的表皮细胞。基底细胞的分裂周期为13～19天。分裂后产生的角质形成细胞由基底层移行至颗粒层*上层，约需14天，再移至角质层上部又需14天，共为28天，称为表皮通过时间（transit time）或更替时间（turnover time）。表皮更替时间受年龄、皮肤状况、健康状况、环境和压力等因素影响，随着年龄的增长，40～50岁为45～60天；50岁以上为60～90天。 一些因素可促进基底细胞的增生，如求偶素、表皮生长因子、环磷酸鸟苷，而表皮抑素及环磷酸腺苷则可抑制基底细胞分裂。在创伤愈合及发生某些疾病（如肿瘤或银屑病）时基底细胞进行分裂的比例增加，细胞新生加快及增多，恶性肿瘤等的生长完全失去控制，而在银屑病缓解时，其分裂周期恢复正常。在基底细胞分裂过程中，两个新生的细胞有一个被挤向上方，经棘层、颗粒层，*后形成角质层细胞，失去生命力而逐渐脱落。正常皮肤维持其合适的增生和抑制比例，使新生细胞与脱落的角质层细胞保持平衡，从而保持其生理需要的厚度，如过度增生则形成胼胝，过度脱落则形成鳞屑。 2. 棘层　位于基底层上方，此层有4～8层细胞，细胞呈多角形，随着靠近皮肤表面，逐渐变得扁平，胞质丰富，略呈嗜碱性，有许多被称为棘突的胞质突起，细胞间有细