儿科呼吸治疗学(继续医学教育教材)

第1章 呼吸治疗概述 　　**节 呼吸治疗的历史与现状 　　一、呼吸治疗的历史 　　公元前800年记载了口对口人工呼吸。1774年，Joseph Pristley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体——氧气。1922年，Alvan Barach**次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的患者，开启了氧疗的先例。 　　吸入治疗法早记录是公元前1554年的古埃及，通过把莨菪叶放在砖块上烤，吸入气化的莨菪碱来治疗呼吸困难。1955年，压力定量气雾剂问世，这是具有里程碑意义的事件，其后又出现了干粉吸入剂。 　　呼吸机的发展早始于1915年哥本哈根的 Molgaard和 Lund，以及1916年斯德哥尔摩的外科医师 Giertz。1934年，Freakuer研制出**台气动限压呼吸机“Spiropulsator”。进入20世纪90年代，呼吸机不断地智能化发展，计算机技术的应用使呼吸机的性能更臻完善。 　　气管内镜检查迟于其他内镜检查。1897年，德国科学家 Killian首次报道了用长625px、直径8mm的食管镜**次从气管内取出骨性异物，开创了硬质窥镜插入气管和支气管进行内镜操作的历史。1967年，日本的池田与奥林巴斯公司合作，设计了进入肺叶各分段的标准光导纤维支气管镜，使其能直接进入所要检查的病灶部位，采集病理组织以及做细胞学检查等，正式命名为可曲式纤维支气管镜。 　　1940—1950年，在美国和其他国家已经开始了对肺结核急性期后的肺部损伤及脊髓灰质炎急性期后的患者进行呼吸康复。20世纪90年代以来循证医学带来了更为科学的临床证据，2015年美国胸科学会及欧洲呼吸学会联合声明强化呼吸康复的临床应用，呼吸康复在现代阶段的呼吸治疗中成为不可或缺的重要部分。 　　二、呼吸治疗学的发展 　　呼吸治疗学起源于北美，早期主要致力于对患者实施正确、规范的氧气治疗，发展到今天已经成为一项有组织、技术性强的医学专业，从专业领域上属于相关医学类（allied health professions）的一种。 　　美国是世界上早建立呼吸治疗体制的国家，在学科建设、执业体制、教育培训和资质认证体制等方面发展较为完善。1947年，美国呼吸治疗学会（ American Association for Respiratory Care，AARC）的前身——美国吸入治疗学会（ Inhalation Therapy Association，ITA）正式成立。1965年，美国吸入治疗委员会（ National Board for Respiratory Care，1.NBRC）正式成立，标志着审核呼吸治疗师执业资格的国家机构诞生。1970年，美国呼吸治疗教育联合鉴定委员会（JointReview Committee for Respiratory TherapyEducation，JRCRTE）正式成立[即美国呼吸治疗鉴定委员会（Committee onAccreditation for Respiratory Care，CoARO）的前身]，标志着美国呼吸治疗教育体系的完善。 　　AARC 数据显示，2013年在美国约有17.2万呼吸治疗师（RTS），比2009年增加了19%。随着慢性呼吸系统疾病的发病率持续上升，预计未来对呼吸道疾病的需求将更大。中国台湾省部分医院自1973年始建立呼吸治疗科，1990年成立呼吸治疗学会，是目前亚洲组织较完备、体制较健全、学科发展较成熟的地区。菲律宾及中美洲一些国家基本按照美国模式相继建立呼吸治疗学科，新加坡等少数国家也有呼吸治疗师参与工作。 　　中国在这一行业仅刚开始起步。1994年，浙江邵逸夫医院按照美国模式成立了呼吸治疗科。1997年，华西医科大学临床医学院基本按照美国呼吸治疗专业教育模式开办呼吸治疗专业，开始招收呼吸治疗专业五年制本科学生，毕业后授予医学学士学位。 　　三、我国呼吸治疗的现状 　　（一）ICU 病房呼吸治疗现状 　　随着重症医学的迅速发展，呼吸机的广泛使用以及呼吸道疾病检查和治疗技术的进展，对新型的医疗专业——呼吸治疗专业的需求日趋强烈。虽然，近十几年中，我国很多医院，特别是三甲医院基本都建立了ICU，但是，仅少数大型综合性医院建立了呼吸治疗科或呼吸治疗小组，如浙江邵逸夫医院、北京协和医院、北京医院、四川华西医院和朝阳医院等。而且，至今为止，全国范围内尚未建立专业的儿童呼吸治疗科或呼吸治疗小组。 　　国内ICU 大部分的呼吸治疗工作是由医师、护士以及工程技术人员共同完成的，包括呼吸机的操作、机械通气的撤离、气道管理、管路更换及呼吸机检测与维护。随着重症医学的发展，ICU 中先进仪器的应用越来越多，呼吸机的种类和型号繁多，不同种类和型号的呼吸机使用要求有所不同，维护标准不同，这就对呼吸机的使用和维护要求较高，临床风险比较大。而且，由于缺乏专业的呼吸治疗师，呼吸机等仪器的使用和维护不是由专业人员负责，这样，呼吸机使用和维护的风险就很大。由于机器使用、维护及维修不当对患者造成直接或间接伤害的事件时有发生。真正做到定期对呼吸机进行保养和维护的ICU 是很少的。 　　也有部分大型综合医院采用将一部分临床医护人员转型的方式来满足对这部分专业人才的需求。临床转型人员具备一定的临床工作经验，动手能力强，了解临床需求，因此，比较容易开展工作。但是，因为这类人员没有接受过呼吸治疗专业知识和技能的系统培训，专业工作内容较为局限。 　　（二）普通呼吸科病房呼吸治疗现状 　　呼吸治疗专业是随着重症医学的发展应运而生的。随着医疗水平的发展，重症患者的存活率升高，在儿科，随着早产儿、新生儿诊疗技术的提高，重症早产儿和新生儿都得到了很好的救治，但是，存活后的早产儿/新生儿和重症患儿，往往会遗留后遗症，如何更好地管理这部分患儿的呼吸道，如何让这些患儿出院后在家完成氧疗、雾化吸入治疗、气道清理及机械通气是目前面临的问题。同时，随着无创呼吸机的应用，以及无创呼吸机种类和型号的增多，无创呼吸机的管理和维护也成为临床工作者需要面临的一个问题。但是，目前临床上缺乏的呼吸治疗专业人员，无创呼吸机的管理以及重症患者的呼吸道管理均由医护工作者承担，而医护工作者精力有限，没有接受过专业的呼吸治疗技术的培训，临床很多呼吸治疗操作无法收费等都成为限制其发展的瓶颈问题。 　　第二节 呼吸治疗的概念 　　呼吸治疗（respiratory care）也称为呼吸疗法（respiratory therapy），是一门专注于心肺功能支持和康复的新兴健康治疗学科。 　　呼吸治疗师（respiratory therapists，RTS）是从事呼吸治疗工作的专业技术人员，在医师的指导下，运用专业手段对心肺功能不全或异常患者给予评价、治疗、管理、控制和教育。 　　呼吸治疗的业务范围包括： 　　1.监测及检查方面①呼吸生理监测；②血流动力学监测；③睡眠呼吸暂停监测；④肺功能检查；⑤动脉血气分析；⑥气体代谢分析；⑦痰标本的采集。 　　2.治疗及操作方面①机械通气：包括呼吸机使用前自检与调试，模式与参数的调节，呼吸机相关并发症如呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎的防治，机械通气撤离；②辅助医师建立人工气道：包括经鼻/口气管插管、气管切开，通过培训的呼吸治疗师在紧急情况下可独立行气管插管；③人工气道的管理：包括导管位置的管理，导管气囊的压力监测，人工气道的温湿化，拔管等；④氧疗：包括氧浓度调节，氧疗方式和装置的选择使用，氧疗效果评价；⑤特殊医用气体的使用；⑥雾化治疗：包括雾化过程的监测，雾化效果评价；⑦胸部物理治疗：包括体位引流，胸部振荡排痰，指导性咳嗽，经鼻、口及人工气道负压吸痰，肺扩张治疗等；⑧气管镜检查；⑨中心动静脉置管；10参与心肺复苏；11机械通气患者的院内外转移；12高压氧舱治疗；13呼吸治疗相关仪器的管理：包括呼吸机的清洁、消毒及性能测试，呼吸机管路的清洗、消毒与安装，雾化装置，加温湿化装置，气管镜、振动排痰机、负压吸引器及血气分析仪等的管理。 　　3.康复及宣教方面①呼吸康复锻炼；②家庭治疗：指导患者和家属使用和维护家用简易呼吸机及相关氧疗仪器，确保其安全有效的使用；③指导患者雾化吸入治疗、呼吸康复锻炼等；④定期进行家庭随访，查看患者并处理相关问题；⑤戒烟指导及健康宣教等。 　　第三节儿科呼吸治疗的未来 　　呼吸治疗的发展，有赖于呼吸治疗技术专业和人才的培养。呼吸治疗技术专业是一种新兴的医学职业。他们的工作较传统医护人员的专业性更强，并与传统医学呈互补态势。在综合医院独立设置呼吸治疗专业科室，配备必需的仪器设备，面向全院，专门从事机械通气、血气分析、气雾治疗、氧气治疗、气道清理、人工气道的管理、肺康复训练、患者的健康宣教等工作，把全院患者的相关诊治项目统一在呼吸治疗科，由该科对各项诊治及仪器设备进行统一管理使用，实现资源共享，避免浪费，并减少医疗事故的发生。 　　呼吸治疗技术专业的发展和人才培养已经得到国家的重视，《中国医学教育改革和发展纲要》（2001—2015年）明确指出，要调整和减少医学类专业数量，积极发展医学相关类专业。“健康中国2030”规划纲要指出，要加强儿科、康复等紧缺专业人才培养培训。2004年10月，呼吸治疗技术专业被正式列入教育部《普通高等学校高职高专教育指导性专业目录（试行）》。 　　当前从业人员紧缺是呼吸治疗学科建设面临的主要问题。呼吸治疗作为一个临床医学的分支已被我国医学界逐渐认识并重视，2011年，中华医学会呼吸病学分会已正式成立呼吸治疗学组，原卫生部出版的《三级综合医院等级评审标准细则》（2011版）中[4] Wikins RL， Stoller JK. Egan’s fundamentals of 也已经把呼吸治疗师列入医院 ICU新等级评审标准中。目前全国开设呼吸治疗专业及专业方向的共有三家院校：四川大学、西安医学院及郑州铁路职业技术学院，其中四川大学开设的为本科层次的医学技术专业（呼吸治疗方向），西安医学院及郑州铁路职业技术学院开设的均为专科层次的呼吸治疗技术专业。 　　相信随着对呼吸治疗专业认识的提高，制度的完善，目前影响呼吸治疗专业发展的因素都会逐渐消除，会有更多人员投身呼吸治疗师的工作，呼吸治疗专业一定会得到很好的发展！ 　　（曹玲 常丽 郭文卉） 　　主要参考文献 　　[1] Bureau of Labor Statistics， U.S Department of Labor. Occupation outlook handbook.2018-19 edition. Respiratory therapists.［2019-03-26］. 　　[2] Pierson DJ. What is respiratory care[J]. Respir Care，1998，43(1):17-19. 　　[3] The Alabama State Board of Respiratory Therapy. Alabama state board of respiratory therapy administrative code[M].2005-09 edition. 　　[4] Wikins RL， Stoller JK. Egan’s fundamentals of respiratory care[M]. 8th ed. St Louis: Mosby， 2003. 　　[5] 白澎，孙永昌.吸入疗法的历史(一)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(7):555-556. 　　[6] 张捷，王长利.支气管镜发展史[J].中华医史杂志，2006，36(4):96-99. 　　[7] 王辰.呼吸治疗教程[M].北京:人民卫生出版社，2010:49-60. 　　[8] 郭