儿科静脉输液治疗临床护理实践

**章 概述 **节 儿童皮肤特点 皮肤是人体*大的器官，皮肤直接与外界环境接触，具有独*的结构特点和多种重要的生理功能。儿童处在不断生长发育的过程中，皮肤功能由相对不成熟逐渐发展到成熟，各年龄段儿童皮肤结构及生理特点与成人均存在一定的差异，年龄越小与成人的差异越大，新生儿及早产儿尤为显著。了解儿童皮肤特点对执行儿童静脉治疗具有重要意义。 一、儿童皮肤结构特点 （一）表皮 皮肤由表皮和真皮构成，表皮属复层扁平上皮，表皮*外层为角质层，角质层由多层角化上皮细胞（核及细胞器消失，细胞膜较厚）构成，足月儿与成人角质层均由10～20层细胞组成，但足月儿角质形成细胞体积较小，以致足月儿角质层厚度比成人薄约1/3，即成人为9～15μm，而足月儿仅为6～10μm。早产儿角质层则更薄，仅由5～6层细胞组成，为4～5μm；而胎龄小于30周的早产儿角质层更薄，仅2～3层，角质层细胞彼此间连接也不紧密。成人表皮厚度约为50μm，足月儿为40～50μm，早产儿仅为20～25μm。成人皮肤平均厚度为2.1mm，足月儿皮肤平均厚度约为1.2mm，早产儿皮肤更薄，平均厚度仅为0.9mm。 （二）真皮 真皮属于致密结缔组织，有许多胶原纤维和弹性纤维，故皮肤有韧性和弹性。婴幼儿皮肤中，真皮上层的胶原纤维不如成人的致密，真皮乳头层和网状层之间没有明显的界线，纤维束的大小也是逐渐变化的，且*终的纤维束比成人的细小。弹性纤维的分布与成人相同，但纤维较细，在结构上较不成熟。真皮有丰富的血管和神经。 （三）皮肤附属器 皮肤下有皮下组织，属疏松结缔组织，有大量脂肪细胞。皮肤还有毛发、汗腺、皮脂腺、指（趾）甲等许多附属物。 总之，儿童皮肤较成人薄，皮肤娇嫩，容易被损伤，且年龄越小越明显。 二、儿童皮肤生理特点 （一）机械屏障功能 皮肤作为人体的保护器官，*重要的功能就是机械屏障功能。皮肤的屏障功能是表皮层细胞*重要的功能，主要由角质层发挥作用。角质层既能阻止体液、电解质和其他分子丢失，又能阻止微生物、毒性物质和紫外线的穿透，还能防止外界机械性损伤等。 （二）吸收渗透功能 皮肤具有吸收外界物质的能力。婴幼儿表皮薄，真皮上部有丰富的毛细血管网，具有较强的吸收和渗透能力，新生儿和早产儿表现更加明显。 （三）皮脂腺功能 皮脂腺分泌的表皮脂质对维持皮肤屏障功能和皮肤的完整性发挥着重要作用。皮脂腺在胎儿4个月时形成，6个月时结构发育完善。新生儿受到母体雄激素的影响，至出生后第7天，皮脂的分泌量与成人相接近。然后随着母体激素的减少，皮脂腺活性逐渐下降，到6个月时逐渐静止，维持在一个很低的水平，直至青春期前（7～8岁）受雄激素刺激分泌逐渐增多，16～20岁达到高峰，之后维持相对稳定。因此，儿童皮脂腺功能相对不成熟，皮肤对外界刺激的保护能力相对较弱。 （四）皮肤酸碱度 成人皮肤表面酸碱度（pH）呈弱酸性，pH为5.0～5.5，而新生儿皮肤表面的pH接近中性，可能与羊水环境相关，也可能与皮肤表面没有微生物群定植及酶系统的不成熟等因素有关。出生后4d左右皮肤表面pH显著下降，随后几个月继续下降，继而保持稳定，婴儿后期时皮肤表面的酸碱度才与成人相近。因此，婴儿期皮肤pH相对高，削弱了其抑制皮肤表面微生物过度增殖的作用。 （五）皮肤含水量 刚出生的新生儿角质层含水量较低，显著低于婴儿、儿童和成人，在出生后的 2～4周，角质层含水量显著增加，并超过成人，然后趋于稳定。3～12个月的婴儿角质层含水量明显高于成人。婴儿皮肤含水量较多，但其皮肤薄，皮肤屏障功能不全，极易造成皮肤水分丢失增多。 （六）体温调节功能 皮肤是体温调节的重要器官，新生儿体重较轻，体表面积相对较大，体表面积与体重的比值约为成人的5倍。体表面积大导致散热快，再加上体温调节中枢不完善，皮下脂肪少，易受环境温度的影响，护理不当时极易造成体温下降。 三、皮肤特点与静脉治疗 1. 儿童皮肤较成人薄，皮肤穿刺时需要注意进针的角度、力度和深度，均应与成人不同。 2. 儿童皮肤娇嫩，容易损伤，进行静脉输液时应注意做好皮肤角质层的保护，选择黏度适当、预防过敏的透明敷料完成各类静脉输液装置的固定。输液完毕，移除各类敷料时注意选择0°或180°的移除方式，尽量减少对儿童局部表皮的牵拉而导致的皮肤损伤。必要时可在使用敷料前局部涂擦皮肤保护膜，以保护局部皮肤。在粘贴各类敷料时注意无张力粘贴，避免局部张力过大导致的皮肤损伤。 3. 儿童的皮肤屏障功能不完善，皮脂腺分泌较少，皮肤酸碱度相对高，抑制皮肤表面微生物增殖能力弱，加上免疫功能发育不完善，易发生细菌、真菌和病毒等微生物感染。执行静脉输液治疗时需要严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。 4. 儿童皮肤面积相对较大，容易导致水分和热量的丢失，加之体温调节功能不完善，体温易受外界环境温度影响，执行静脉输液过程中需避免过长时间和过多部位暴露皮肤。 5. 儿童皮肤血管丰富，吸收和渗透能力较大，静脉输液时需正确选择皮肤消毒剂，输液外渗时需正确使用皮肤外敷药物，避免有害物质的吸收。 婴儿出生后皮肤对宫外干燥环境有一个逐步适应的过程，也是其解剖结构逐步成熟的过程，一般1岁以后儿童皮肤结构和功能逐步完善。因此，婴幼儿皮肤屏障功能不成熟，新生儿尤其是早产儿表现更为突出，导管留置期间易出现导管相关性感染、药物渗出或外渗等并发症。 （周乐山） 第二节 儿童血管解剖及生理特点 血管是血液流通于心房、心室、器官、躯干四肢之间的相对密闭的连接管道系统，也是人体内的血液运输、气体交换、新陈代谢的中转空间站。血管主要划分为动脉、静脉和毛细血管三类。 一、儿童血管的解剖结构 （一）儿童血管壁的解剖 动脉和静脉的血管壁基础结构相同，从管腔内向外依次为内膜、中膜和外膜三层。其中动脉是由左心室起，分支形成整个身体的供血动脉网络系统，将血液运送至全身各处。由于动脉内血流压力较大，血流速度较快，因此动脉管壁较厚，弹性纤维较多，随着心脏收缩和血压变化呈现出有节律的不同强度的搏动特征。静脉是汇集全身血液回流入心脏的血管，与相应的动脉相比，静脉的管腔大、管壁较薄、弹性小，管腔在外界压力下容易改变。管径超过2mm的静脉，尤其是下肢静脉，间隔存在成对的半月形静脉瓣，可防止血液逆流。儿童血管壁的厚度及弹性纤维含量与年龄呈正相关关系，随着年龄的增长，血管壁逐渐增厚，弹性纤维也逐渐增多。 1. 内膜 位于血管壁的*里层，由内皮和内皮下层构成，薄且光滑。由单层扁平细胞组成的内皮光滑，可以减少血液流动的阻力。内皮层具有复杂的分泌和调节功能，能分泌凝血因子Ⅷ、组织纤维酶原活性物、前列腺素、内皮素、血管紧张素转换酶等；能通过血管紧张素转换酶将血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ；能降解去甲肾上腺素、5-羟色胺及组胺等。以毛细血管为主的中小血管的内皮层是气体置换、养分供应、代谢废物排出的重要交换屏障。内皮下层由含有胶原纤维和弹性纤维的薄层结缔组织构成，常作为内膜与中膜的分界。内膜受损状态易导致静脉炎或血栓附着。 2. 中膜 位于血管壁中层，是血管重要组成部分，由弹性纤维、胶原纤维、平滑肌细胞组成。中膜随血压变化而扩张或塌陷，维持管壁张力。中膜对外界刺激等较敏感，如止血带结扎时间超过2min，血管过度膨胀后会引起静脉挛缩，因此建议止血带结扎时间不宜过长。反复多次同一部位穿刺易造成静脉管腔狭窄，静脉穿刺后，中膜会形成瘢痕愈合。 3. 外膜 位于血管壁*外层，由疏松结缔组织组成，其中富含的成纤维细胞具有修复破损血管外膜的能力。 4. 静脉瓣膜 形成于静脉内膜皱襞处，由两层内皮细胞折叠而成，形似半月小袋，含有弹性纤维。正常瓣膜包含瓣叶、游离缘、附着缘和交会点，游离缘朝向心脏，血液流向心脏方向是张开，反之则闭合。静脉瓣具有促进静脉血回流和防止血液逆流的作用，受重力影响，静脉瓣分布在静脉回流困难的部位较多，以四肢尤其是下肢较为常见。因此，进行静脉输液治疗的穿刺点不建议选择在受重力影响大、静脉瓣膜较多的下肢部位，以预防血栓或静脉炎的发生。 （二）儿童血管的解剖结构及特点 儿童生长发育快、新陈代谢旺盛，婴幼儿毛细血管管径较粗，血液供应更充足。幼儿的血流循环系统路径比成年人短，血液在体内循环一周所需要的时间相对较少，3～5岁时循环一周所需时间为15s，14岁时为18.6s，成年人则为22.1s左右。静脉输液给药时，药物会更快到达患儿全身各脏器。因此，护理人员对静脉输液患儿的观察和巡视应更仔细，以保证及时了解用药效果及药物不良反应。输液过程中应加强对输液速度的管理，必要时使用输液泵对输液速度进行控制，避免输液速度过快导致的不良反应。 二、儿童血管生理特点 （一）儿童血管概述 1. 根据结构及功能不同，可分为动脉、微血管与静脉。动脉起自心脏，不断分支，口径逐渐变细，管壁逐渐变薄，*后分成大量的毛细血管，分布到全身的组织和细胞间。毛细血管再汇合，形成静脉管道，动脉与静脉通过心脏连通，构成一个连续且相对密闭的管道系统。血液由心室射出，经动脉、毛细血管、静脉再循环流入心房。 2. 根据循环途径的不同，可分为体循环和肺循环两种。 （1）体循环：起始于左心室，左心室收缩将富含氧气和营养物质的动脉血泵入主动脉，经各级动脉分支到达全身各个部位组织的毛细血管网，与组织、细胞进行物质和气体交换，即血中的氧气和营养物质为组织细胞所吸收，组织细胞的代谢产物和二氧化碳等进入血液，形成静脉血。再经各级静脉，*后汇合成上、下腔静脉注入右心房。 1）上腔静脉系：收集头颈部、上肢和胸部的静脉血，通过上腔静脉注入右心房。上腔静脉入心房前还有奇静脉注入。奇静脉及其属支由胸壁、食管和支气管的静脉汇集而成。奇静脉起自右腰升静脉，穿膈、沿脊柱右侧上行至第4胸椎高度，弓形向前绕右肺根上方，注入上腔静脉。中心静脉置管时尖端有可能误入奇静脉内。 2）下腔静脉系 A. 下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血，由左、右髂总静脉汇合而成，沿脊柱右前方穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。 B. 大隐静脉是全身*长的浅静脉，起自足背静脉弓内侧，于腹股沟韧带稍下方注入股静脉，新生儿经下肢置管时可以选择大隐静脉。 C. 腹部静脉亦分为脏、壁两支。成对的壁支与脏支直接或间接注入下腔静脉，不成对的脏支（除肝外）先汇合成肝门静脉入肝后，经肝静脉回流入下腔静脉。肝静脉有2～3支，在肝后缘注入下腔静脉。 D. 肝门静脉系的结构特点：肝门静脉系的血管，始端与末端均为毛细血管，一般无静脉瓣，当肝门静脉压力升高时，血液可以发生逆流。肝门静脉的主要属支有肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左及胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉等。在进行动静脉置管时，需要根据血管走向选择合适的穿刺置管部位，并防止尖端误入下腔静脉以外的小血管，置管结束后及时行X线检查，确定尖端位置。 （2）肺循环：起于右心室，右心室收缩，将体循环回流的血液（含代谢产物及二氧化碳的静脉血）泵入肺动脉，经肺动脉的各级分支到达肺泡周围的毛细血管网，通过毛细血管壁和肺泡壁与肺泡内的空气进行气体交换，即排出二氧化碳，摄入氧气，使血液变为富含氧气的动脉血，再经肺静脉回流于左心房。 （二）儿童血管的血流动力学 儿童输注刺激性强的药物时，应选择管径粗的血管，较大的血流量可使药物迅速稀释，从而减轻药物对血管壁的刺激，减少化学性静脉炎的发生。临床上在进行静脉置管时，必须在尽可能大的静脉内置入能满足治疗需要的*小管道，使被置管的静脉局部有足够的空间让血液通过。美国静脉输液护理学