中医良方大典·妇科卷

　　受精卵在子宫腔体外的其他部位着床发育，称为异位妊娠，俗称官外孕。根据受精卵在子宫体腔外种植位置的不同，异位妊娠可分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、官颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%～3%，是早期妊娠妇女死亡的主要原因。近年来由于性传播疾病、盆腔手术等的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显增高，其中以输卵管妊娠*常见，约占异位妊娠的95%。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部*多，占50%～70%;其次为峡部，占30%～40%；伞部、间质部比较少见，占1%～2%。本节主要介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠破裂如能及时诊断，预后良好，但有10%的患者会再次罹患异位妊娠，另有50%～60%可造成不孕症。腹腔内大出血若抢救不及时，可因休克导致死亡。输卵管妊娠在未发生流产和破裂前，往往无明显症状，或有早期妊娠表现。输卵管妊娠破裂后的临床特征为腹痛、阴道不规则流血。输卵管炎、输卵管手术、输卵管发育不良和功能异常等都可能引起异位妊娠。宫内节育器（IUD）避孕失败而受孕时发生输卵管妊娠的概率增大。接受辅助生育技术治疗不孕可能发生输卵管妊娠。内分泌异常、精神紧张也会导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。临床主要症状如下。（1）有6～8周停经史，但20%～30%的患者无明显停经。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。（2）腹痛：开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的速度及量有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。如反复破裂或流产，可能反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔*低处（子宫直肠窝），会引起肛门处严重坠痛。（3）阴道不规则流血：输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血通常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。（4）晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头晕、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。（5）常有原发性或继发性不孕史。体格检查：（1）全身检查体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可能稍高，但一般不超过38℃。腹腔内出血时患者呈贫血貌，血压下降，脉搏变快、变弱，面色苍白。（2）腹部检查有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧*为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者会形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。（3）妇科检查阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈摇举痛。内出血多者，子宫有漂浮感。子宫正常或稍大，稍软。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，时间愈长则包块机化变硬。本病在中医古籍虽无记载，但在“胞阻”“胎漏”“经闭”“胎动不安”“癥瘕”等病证中有类似症状与异位妊娠症状符合。如汉代张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第二十中所述：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻。”上述几种下血病机皆属冲任脉虚，阴血不能内守。冲为血海，任主胞胎，冲任虚损，不能制约经血，故淋沥漏下或半产后下血不止；冲任虚而不固，胎失所系，则妊娠下血，腹中疼痛。中医认为妇女冲任气血调和，则胎孕正常；如冲任不和、气血失调、孕卵不能移行胞官，则胎孕异位。本病病机不外虚实两端，虚者先天禀赋不足或后天房劳伤肾，以致脾肾气血虚弱，冲任失养，推动无力，导致孕卵不能及时移行胞宫而孕于异处；实者瘀血、痰湿、热毒阻滞冲任胞脉，使胞脉失畅，孕卵受阻，不能运达胞官，则胎孕异位。