肾脏疾病病例精选(中文翻译版)

第1章 液体、电解质及酸碱平衡紊乱 1.患者女，36岁。因头晕、虚弱、食欲缺乏、乏力和嗜盐4周入院。有哮喘史，未服用任何相关药物。有1型糖尿病及甲状腺功能减退家族史。入院时，她的坐位血压为100/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉率为100次/分；立位血压为80/48mmHg，脉率为120次/分，体温是37.6℃。化验值如下： 根据上述病史和化验值，除了适当的激素治疗外，下列哪种液体是合适的？ A.5%葡萄糖溶液（D5W） B.5%白蛋白 C.乳酸钠林格液 D.正常（0.9%）生理盐水 E.0.45%（1/2张）生理盐水 答案：D 解析：直立性低血压和脉搏变化提示容量 耗竭。低钠血症、高钾血症、尿素氮和肌酐的升高、低血糖和高尿 Na+的排泄提示肾上腺功能不全（Addison病），这是由于糖皮质激素和盐皮质激素缺乏所致。她的症状和体征与容量耗竭及电解质紊乱有关。低血压与上述激素缺乏引起的 Na+和水分丢失有关。 除了使用氢化可的松和氟化可的松外，患者还需要使用生理盐水来改善全身容量（选项 D正确）。容量补充和激素治疗都能改善血压和电解质。 D5W可以改善高钾血症和血糖，但不足以增加容量（选项A错误）。5%白蛋白可能会扩大容量，但在此患者中不适用（选项 B错误）。乳酸钠林格液可加重高钾血症和高钙血症（约10%的Addison病患者有高钙血症），但对低钠血症影响不大。因此，选项 C错误。1/2张生理盐水不足以补充该患者的全部液体（选项E错误）。 推荐阅读 Sarkar SB，Sarkar S，Ghosh S，et al. Addison’s disease. Contemp Clin Dent，2012，3：484-486. Ten S，New M，Maclaren N. Addison’s disease 2001. J Clin Endocrinol Metab，2001，86：2909-2922. 2.更重要的是要知道输注的晶体或胶体有多少会保留在血管内，以改善容量状态和血流动力学状态。以下哪种液体在血管腔内含量*多？ A.5%葡萄糖溶液 B.1/2张生理盐水 C.生理盐水 D.乳酸钠林格液 E.C和D 答案：E 解析：要回答这个问题，关键是要记住体液在各个液体腔中所占的百分比。一个体重70kg偏瘦的男性，全身体液占体重的60%（42L），其中2/3（即28L）存在于细胞内，称为细胞内液（ ICF）；1/3（即14L）存在于细胞外，称为细胞外液（ECF）（图1.1）。在这14L的细胞外液中，3.5L（25%）存在于血管腔内，10.5L（75%）分布于细胞间隙内。因此，如果输注1L D5W，约667ml将进入细胞内，约333ml将留在细胞外液中。在这333ml中，只有83ml（25%）将留在血管腔内（图1.2）。 图1.1　一名70kg男子的全身水分（TBW）分布 图1.2　5%葡萄糖溶液（D5W）的体内分布 低渗溶液［如0.45%NaCl（1/2张）］的保留率是不同。0.45%NaCl被认为是生理盐水和游离水50∶50的混合物。如果输注1L 0.45%NaCl，则500ml游离于水中，333ml分布于细胞内液中，167ml分布于细胞外液中。在167ml中，只有42ml（25%）会留在血管腔内。另外的500ml，则类似于0.9%的生理盐水，375ml（75%）将进入细胞间隙内，125ml停留在血管腔内（图1.3）。因此，输注1L后血管腔内剩余的总容量仅为167ml（42＋125＝167ml）。 另一方面，等渗液输注得越多，留在血管腔内的液体越多。如果向血管腔内输注1L生理盐水，约750ml将进入细胞间隙，剩下250ml在血管腔内（图1.4）。生理盐水进入细胞间隙内约在输液后30min。生理盐水停留在血管内期间，血容量和血压状况均有所改善。但在继续增大输注量前，尿量不一定会有所改善。乳酸钠林格液也有类似的体积变化。因此，选项E正确。 图1.3　1/2张生理盐水在体内的分布 图1.4　生理盐水在体内的分布 输注胶体会使更多的液体滞留在血管腔内。如果输注1L 5%白蛋白，有900ml会留在血管腔内，100ml留在细胞间隙。白蛋白在血管内停留可超过16h。 当输注1L的25%白蛋白时，由于约有3L的液体将从细胞间隙进入血管内，血管内容量将增加4L。 在没有休克或脓毒症的情况下，各种晶体和胶体（白蛋白）在体内各腔隙的大致分布汇总见表1.1。 表1.1　静脉输注1L液体在人体各腔隙中的大致分布 推荐阅读 Nuevo FR，Vennari M，Agro FE. How to maintain and restore fluid balance：Crystalloids// Agro FE. Body Fluid Management. From Physiology to Therapy. Milan：Springer，2013：37-46. Reddi AS. Intravenous fluids：Composition and indications//Reddi AS. Fluid，Electrolyte，and Acid-Base Disorders. Clinical Evaluation and Management. New York：Springer，2014：33-44. 3.24岁女性，因发热伴寒战、无力入院，伴有低血压和心动过速。血培养金黄色葡萄球菌呈阳性，诊断为感染性休克。四肢无水肿。根据药敏结果，患者开始使用万古霉素。化验值如下： 以下哪种液体适合初始复苏？ A.浓缩红细胞悬液（pRBCs） B.1/2张生理盐水 C.生理盐水 D.乳酸钠林格液 E.白蛋白 答案：C 解析：感染性休克时血管腔内通常会出现容量相对耗竭。该患者有血管内容量耗竭的症状。因此，选择的液体是生理盐水（选项 C正确）。需要在1h内快速输注至少1L生理盐水，至少150～200ml/h，直到血压、组织灌注和氧供恢复。值得注意的是，感染性休克患者在肺毛细血管楔压＜18mmHg时可出现肺水肿。输注血红蛋白，使 Hb＞10g/dl是没有益处的，因此，不需要输注红细胞（选项 A错误）。然而，一旦患者的 Hb降至7g/dl以下，就需要输注pRBCs。 在无乳酸酸中毒和高钾血症的情况下，可考虑乳酸钠林格液。因为与生理盐水相比，低 Cl-溶液更不容易发生急性肾损伤。然而，在此例中乳酸钠林格液和1/2张生理盐水可能不合适（选项 B和选项D错误）。 若大量生理盐水不能使轻微水肿的患者的血压得到改善，白蛋白可能有助于恢复血压和组织灌注。感染性休克的患者可能会出现外周水肿，由于血管通透性增加，液体渗入到细胞间隙中，因此没有足够的容量替代。除白蛋白外，可能还需要血管升压药来改善血压、组织灌注和气体交换。然而，白蛋白不是液体复苏的初始选择。因此，选项 E错误。 推荐阅读 Reddi AS. Intravenous fluids：Composition and indications//Reddi AS. Fluid，Electrolyte，and Acid-Base Disorders. Clinical Evaluation and Management. New York：Springer，2014：33-44. Tommasino C. Volume and electrolyte management. Best Pract Res Clin Anaesthelol，2007，21：497-516. 4.30岁男性，因腹部多处受伤被送往创伤科，需行脾切除术和多脏器修复。多处引流管。血压120/80mmHg，脉率80次/分。化验值如下： 以下哪种液体对血管内液体复苏作用*大？ A.D5W B.1/2张生理盐水 C.生理盐水 D.乳酸钠林格液 E. C和D 答案：D 解析：该患者非肾性的液体丧失伴有多种电解质问题。因此，适合初始治疗的液体是含有 Na+、 Cl-、K+、Ca2+和乳酸钠林格液。应该继续使用这种液体，直到所有电解质紊乱都被纠正为止（选项 D正确）。 该患者不适合 D5W，因为他患有低钾血症，葡萄糖会进一步降低血清钾，这可能导致乏力和心律失常。此外，生理盐水本身并不合适，它可能会通过尿液排泄进一步降低血钾。虽然含有 K+的生理盐水可以*大限度地减少K+的丢失，但可能不会改善其他电解质紊乱。 推荐阅读 Reddi AS. Intravenous fluids：Composition and indications//Reddi AS. Fluid，Electrolyte，and Acid-Base Disorders. Clinical Evaluation and Management. New York：Springer，2014：33-44. Tommasino C. Volume and electrolyte management. Best Pract Res Clin Anaesthelol，2007，21：497-516. 5.72岁男性，体重98kg。有高血压、2型糖尿病、冠心病、支架置入术后、心力衰竭等病史，因静息性呼吸困难入院。尽管有限盐和使用利尿剂，仍伴有双腿肿胀4周。左室射血分数（ EF）40%。使用的药物包括优泌乐（75/25）20U，每日1次；呋塞米40mg，每日2次；美托拉宗2.5mg，每日1次；螺内酯12.5mg，每日1次；卡维地洛12.5mg，每日2次；雷米普利10mg，每日1次；阿托伐他汀40mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次；阿司匹林81mg，每日1次。血压100/60mmHg，脉搏102次/分，颈静脉怒张明显，湿啰音， S3，肝颈静脉回流征阳性，膝关节以下凹陷性水肿。实验室检查：Na+134mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-90mmol/L-HCO328mmol/L，BUN 46mg/dl，肌酐1.8mg/dl， eGFR＜60ml/min，葡萄糖100mg/dl。糖化血红蛋白（HbA1c）7%。尿液分析蛋白尿（＋＋）。心电图显示心动过速。根据上述病史和化验值，该患者*合适的初始治疗方案是 A.静脉注射呋塞米 B.奈西立肽 C.硝酸甘油 D.以上所有 E.增加美托拉宗剂量 答案：D 解析：患者需要立即从容量超负荷中缓解症状。静脉滴注呋塞米（5mg/h）可能比静脉推注效果更好，因为它安全可靠，使尿量更多，肾损害更小。如果速效利尿剂效果不佳，应该尝试奈西立肽，直到尿量改善。奈西立肽的推荐剂量为单次2μg/kg，然后是0.01μg/（kg min）。奈西立肽可导致动静脉血管扩张，包括冠状动脉血管系统。它还可以降低静脉和心室压力，同时略微增加心排血量。因此，呼吸困难可能会得到改善。随着奈西立肽的使用，呋塞米的需求量减少。如果尿量不足，应考虑硝酸甘油20μg/min。由于硝酸甘油会引起低血压，监测血压非常重要，一旦收缩压＜90mmHg就应该停药。增加美托拉宗的剂量是不合适的。 推荐阅读 Amer M，Adomai tyte J，Qawum R.C