中西医结合急救技能教程(广州中医药大学特色创新教材)

**篇常见急症处理 **章 心搏骤停与心肺复苏术 **节 心搏骤停 一、概述 心搏骤停是指心脏泵血功能突然终止，随后呼吸停止，全身器官缺血、缺氧，导致人体死亡。救治心搏骤停的方法是心肺复苏术（CPR），其关键有两个方面：**时间胸外心脏按压、**时间心脏电复律（自动体外除颤器（AED）除颤）。 中国每年约54万人发生心搏骤停，救治成功率不到3%。救治成功率低的主要原因：一是中国尚未建立起面向普通民众的社会急救培训体系，**目击者没有学习过心肺复苏术而致参与急救的意识不强，或虽然学习过心肺复苏术，但没有**时间予心搏骤停者心肺复苏；二是我国在易发生心搏骤停的公共场所还未能广泛配置体外自动除颤器，不能有效终止引发心搏骤停的恶性心律失常；三是易致心搏骤停的急性冠状动脉综合征患者在**时间处置不当，没有**时间就诊急诊科或胸痛中心门诊，延误了一级预防时间。 二、主要病因与发病机制 1. 病因 （1）心血管疾病：占心搏骤停的80%，心血管疾病主要有急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、恶性心律失常、主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心脏压塞等，表现为原发性心源性心搏骤停者主要病因是心室颤动，少部分为无脉性室性心动过速。 （2）其他：呼吸衰竭、张力性气胸、低容量血症、高钾血症、低钾血症、低镁血症、高镁血症、药物或毒物中毒、触电、严重低温、淹溺等。 2. 发病机制 心搏骤停指由于心室颤动、无脉性室性心动过速、心脏停搏致使心脏无法正常泵血，有效循环停止，可致使全身器官组织供血、供氧中断，无氧代谢，如不能在短期内恢复血供，组织可出现不可逆性坏死。 三、诊断与鉴别诊断 （一）临床表现与诊断 心音消失，大动脉搏动消失，血压为零，瞳孔散大，呼吸停止。心电图表现为无脉性室性心动过速、心室颤动或心电静止。 （二）鉴别诊断 本病需与导致患者昏迷的疾病相鉴别，如癫痫、各种原因引起的深昏迷等。其鉴别要点是心搏骤停无心脏搏动，而其他病证均有心脏搏动。 （三）快速识别 出现以下任意一种情况，提示患者可能出现心搏骤停。 （1）患者突然倒地，没有任何反应。 （2）患者无反应，无呼吸（呼吸时胸廓无正常起伏）。 （3）患者无反应，无大动脉搏动（特指颈动脉）。 判断为心搏骤停，**时间即要开始心肺复苏，*快速度的有效心肺复苏是提升救治成功率的关键：心搏骤停后，1分钟内进行有效心肺复苏，90%患者可以救活；4分钟内开始心肺复苏，50%患者可以救活；6分钟内开始心肺复苏，10%患者可以救活；10分钟以上才开始心肺复苏，几乎难以救活。 第二节　心肺复苏术 心肺复苏术是心搏骤停时抢救生命*基本的医疗技术和方法；心搏骤停的救治成功率与开始有效心肺复苏的时间密切相关。只要发生心搏骤停，应立即开始现场急救——心肺复苏术。然而，经心肺复苏术后虽能恢复自主循环（ROSC），但脑功能恢复却成为影响预后的严重阻碍，进而提出了心肺脑复苏（CPCR），旨在强调脑保护及脑复苏在抢救心搏骤停中的重要性。心肺脑复苏大致可分为三个阶段：基础生命支持、加强心脏生命支持、复苏后综合治疗。 基础生命支持（BLS）主要指在心搏骤停后，以徒手方法进行复苏抢救，目的是迅速建立有效的人工循环，以使患者心、脑等全身重要脏器获得*低限度的氧合血液灌注。 心搏骤停大多发生于院外。基础生命支持的场景分为院内与院外两种。 一、早期识别心搏骤停 （1）原来清醒者突然倒地，意识突然丧失。 （2）无呼吸（呼吸时胸廓无正常起伏）。 （3）无大动脉搏动（特指颈动脉）。 二、启动急救系统 观察确定周围环境无安全隐患后立即启动应急反应系统：院内者，呼叫其他医护人员尽快拿取除颤仪等复苏用品；院外者，立即拨打急救电话120，告知事件地点，需行心肺复苏救援，如可获得AED，应尽快取用。**目击者呼救后立即检查患者呼吸和大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，如呼吸停止或仅有叹息样呼吸，大动脉无搏动或无法判断，应立即对患者进行早期心肺复苏。以上判断应在10秒内完成，对非医务人员来说，判断动脉搏动易出错，会延误复苏，可不必判断大动脉搏动。 三、早期心肺复苏 1. 场景不同，流程要点不同 （1）无AED的单人急救（无帮手）：持续胸外心脏按压，直到患者循环恢复或专业急救人员到场或有其他公众帮手。 （2）有AED的单人急救（无帮手）：胸外心脏按压2分钟，接AED，电复律；循环进行，直到患者循环恢复或有帮手或医务人员到现场。 （3）无AED的双人或多人参与急救：胸外心脏按压或人工呼吸交替进行，争取尽早获得AED，准备迎接专业急救人员到现场。 （4）有AED双人或多人参与急救：一人胸外心脏按压，一人准备AED；尽快电复律，电复律后继续胸外心脏按压，直到患者循环恢复或专业急救人员到场。 2. 心肺复苏术的要点 心肺复苏术的顺序是CAB，这三个英文字母分别代表的含义是按压（compression），气道（airway），呼吸（breathing）。 （1）C：胸外心脏按压；其目的是恢复心脏的自主搏动，恢复血液循环。 1）将患者放在坚固而稳定的表面上，如地上或硬板床上。 2）双膝跪于其肩-胸附近。 3）施救者将一只手的掌根放于患者胸部中央（胸骨与两乳头连线的交点），将另一只手放在**只手的手背上方，手指交叉扣紧。保持肘部伸直，保持肘部伸直，肩关节、肘关节、腕关节的连线垂直于地面，垂直按压。 4）使用上半身（不仅仅是手臂）的力量向下按压，深度5～6cm；按压的频率100～120次/分，也即“用力快压”。①如果没有接受过心肺复苏培训，要持续进行胸部按压，直至患者心搏恢复或急救人员到现场接手抢救为止（图1-1）。②如果接受过心肺复苏培训，请继续以下步骤，打开呼吸道并给予人工呼吸。 图1-1 单人胸外心脏按压 （2）A：开通并保持呼吸道通畅。 在双人心肺复苏中，完成30个胸外心脏按压后，应评估患者的气道开放情况，并给予2次人工呼吸支持。正确开放气道是保证人体气道通畅的关键，舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞*常见的原因。 1）徒手开放气道（仰头举颏法）：施救者一手的掌根放在患者前额，用力下压使患者头部后仰，另一手的食指与中指并拢置于患者下颏处，向上拾起其下颏。头部后仰的程度是使下颏和耳垂连线与地面垂直，操作时要注意手指不要压迫患者颈前部颏下软组织，以免压迫气管（图1-2）。 2）清除气道异物：行开放气道手法时，如发现患者口腔内存在异物或呕吐物，应立即清除，有义齿者取下义齿。 （3）B：人工呼吸（或称人工通气，图1-3）。 人工呼吸可维持肺泡通气，从而减轻组织缺氧和二氧化碳潴留。 图1-2 开放气道图1-3 口对口人工呼吸 1）单人口对口人工呼吸：①保持呼吸道畅通和患者口部张开；②施救者用按于前额一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔；③施救者吸一口气，张开口紧贴患者口部，以包裹患者的口周围（婴幼儿可连同鼻一块包住），不使漏气；④匀速向患者口内呼气，注意观察患者胸廓是否上抬；⑤一次呼气完毕，应立即与患者口部脱离，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸，同时放松捏患者鼻部的手，此时患者胸部自然回缩，有气流从口鼻呼出。 2）其他方式的单人施救人工呼吸：当患者因口腔外伤或其他原因导致口腔不能打开时，可采用口对鼻吹气。因各种原因不能行口对口和口对鼻人工呼吸时，可采用口对辅助器吹气，常用的辅助器为S形管或面罩。 3）球囊面罩通气：双人施救时，一人行胸外按压，另一人行球囊面罩通气。施救者位于患者的头顶侧，使患者头后仰，打开气道，一手中指、无名指、小指置于患者下颌部，食指和拇指置于面罩上，两组手指相向用力，将面罩紧密置于患者面部，即E-C技术，另一手挤压球囊；亦可选择一人双手E-C手法持面罩，保持气道开放，另一人用双手挤压球囊，如此通气效果更好。 针对成人，不论是单人复苏还是双人复苏，胸外按压与人工呼吸比例均为30︰2。人工呼吸均应持续吹气1秒以上，胸廓有明显起伏即证明有效，避免快速和过分加压通气。建立高级气道后，每6秒给予一次通气。 四、尽早使用AED除颤 心搏骤停的患者大多存在恶性心律失常，这是很多患者不能通过胸外心脏按压抢救成功的原因。此时，需要使用一种被称为“救命神器”的设备，即“体外自动除颤仪”（简称AED），是由非医务人员和医务人员在抢救心搏骤停患者时使用的设备。只要打开电源，接上电极，AED可以自动识别恶性心律失常，并提示施救者按下放电键，即可完成除颤，消除恶性心律失常。AED使用程序简单，且有语音提示：①打开电源；②贴电极，右边在患者右锁骨下，左侧在患者左侧肋下近侧腰部；③等待AED自动分析结果，根据提示需要电复律，自己和旁人离开；④按下放电键。 注意事项：①对心搏骤停者的抢救来说，AED非常必要，需要尽快使用，即有AED时，应先使用AED除颤，后再胸外心脏按压。如果现场没有AED，也要尽快找到AED。②AED的价值虽然非常大，但如果现场没有，则不要停下心脏按压而去找AED。给予患者持续胸外心脏按压（配合人工呼吸）仍然可提高救治成功率。③按下AED放电键后，AED会立即放电，故按下放电键前，患者身旁所有人包括施救者均要远离患者，避免意外受到电击。④除颤后，继续胸外心脏按压。⑤如仍有可除颤心律可多次除颤。 五、终止心肺复苏的标准 何时停止心肺复苏呢？有以下两种情况：其一，患者自主心跳、呼吸恢复；其二，抢救无效死亡。 （一）患者恢复自主心跳与呼吸 以下情况之一提示患者自主心跳与呼吸恢复，可以停止心肺复苏，准备转运到医院继续抢救：①患者意识恢复；②患者自主睁眼；③动脉（一般检查颈动脉）搏动恢复；④患者胸部自主起伏，有自主呼吸；⑤面色由晦暗转为红润。 （二）抢救无效 抢救超过30分钟，患者没有恢复自主心跳一般不再继续抢救，考虑为抢救无效。此时，一般需要急救的医生到现场，通过心电图检查确认。 六、加强心脏生命支持 加强心脏生命支持（ACLS）主要包括建立人工气道、复苏药物治疗。ACLS应尽早开始，如条件具备，*好与BLS同步进行。 （一）人工气道的建立 1. 咽通气道　 咽通气道主要包括口咽通气管和鼻咽通气管，主要适用于由于舌后坠、分泌物、呕吐物、