外科护理学(第4版)

第1章绪论 第1节　外科护理学的范畴及其发展 一、外科护理学的范畴 外科护理学是研究如何对外科疾病患者进行整体护理的一门临床护理学科，包括基础医学理论、护理学基础理论及技能和外科学理论及技能等。外科疾病是指需要手术或手法治疗才能获得良好疗效的疾病，包括损伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻、功能障碍等。 二、外科护理学的发展 我国外科学有着悠久的历史，早在东汉就有医学家华佗擅长外科手术，他使用麻沸散为患者麻醉后进行死骨剔除术、剖腹术等。在19世纪之前的外科实践中，手术疼痛、伤口感染、出血等曾是妨碍外科学发展的主要因素。19世纪中叶，随着无菌、止血输血、麻醉镇痛技术的问世，外科学才得到飞速发展。与之同期，弗洛伦斯 南丁格尔和她的同事们在克里米亚战争中成功地应用清洁、消毒、换药、包扎伤口、改善休养环境等护理手段，使战伤死亡率大幅下降，极有力地说明了护理工作在外科治疗中的重要作用。 1958年，我国首例大面积烧伤患者抢救成功，1963年世界首例断肢再植手术在我国获得成功，既体现了我国外科学先进的发展水平，也展示了外科护理学的进步。当今外科领域*具代表性的发展方向是微创外科技术和器官移植，我国心、肺、肝、肾等器官移植手术成功率已达到世界先进水平。与此同时，我国外科护理学也不断更新发展，外科护理领域的专科护士队伍不断壮大，促进了外科手术患者的康复，提升了医疗护理质量。 现代护理学和外科学的研究、实践成果不断地引导外科护理学进入新的领域，促进了外科护理学的发展。现代护理学的发展经历了以疾病为中心、以患者为中心及以人的健康为中心的3个护理发展阶段。在不同的发展阶段，护理人员对人、健康、环境和护理的概念及其相互联系的认识不断深入，使护理实践和理论不断向前发展。 断肢再植之父——陈中伟 1963年，陈中伟教授在同事的配合下，为一名右手被机床齐手腕切断的患者进行了断肢再植手术，经过4个多小时艰苦卓绝的努力，把完全离断的血管、神经、肌腱、骨骼进行了对接。这例手术在国际外科学会第20届大会上被公认为世界首例断肢再植手术。 第2节　外科护士应具备的职业素养 外科护士的主要工作：①协助患者接受各种诊断性检查；②协助医师进行各项手术和非手术治疗；③评估并满足患者的基本需要；④向患者提供有关疾病的预防、治疗、护理和康复的咨询与健康教育；⑤评估并协助预防并发症；⑥协助康复锻炼；⑦预防残障等。 外科急症多、工作强度大，外科疾病复杂多变，麻醉和手术又有潜在并发症的风险，外科疾病的突发性和病情的急、危、重特点常使患者承受巨大的痛苦和精神压力，必须予以尽快处理。外科工作的上述特点，对外科护士的综合素质提出了更高的要求。 一、具有高度的责任心 护理人员的职责是治病救人，维护生命，促进健康。如果外科护士工作中疏忽大意，掉以轻心，就会增加患者的痛苦，甚至在外科急救时丧失抢救治疗患者的时机。人的生命是宝贵的，每名外科护士都应认识到护理工作的重要性，树立爱岗敬业的精神，具备高度的责任心，视患者为亲人，全心全意地为患者服务。 二、具备扎实的业务能力 外科护士必须刻苦学习外科护理学知识，具备丰富的理论知识、娴熟的操作技能、细致的观察能力和敏锐的判断能力，学会应用护理程序提供整体护理，通过临床实践，使理论知识不断得到提升，通过对患者的正确评估，能发现患者现有的或潜在的生理、心理和社会问题，并协助医师进行有效的处理。 随着外科学、外科护理学不断细分，外科护士应注意培养自己的专科技能，如外科静脉输液治疗护理、外科伤口护理、肠造口护理、疼痛护理等，努力使自己成长为相关领域的专科护士，提升个人职业成就感。 三、具备突出的人文素质 以人为本、人文关怀是现代护理的主题，要全面提高护理质量，就要树立以人为本的核心理念，尊重、关心、理解患者，让患者感受到人文关怀，体会到医护人员全心全意为患者服务的诚意。外科护士要具有爱心、耐心、细心、诚心、责任心和同情心；要仪表文雅大方，举止端庄稳重，服装整洁美观，待人彬彬有礼，成为患者心目中名副其实的白衣天使。 四、具备良好的身体素质 节奏快、突发性强是外科工作的特点之一。当发生工伤、交通事故或特发事件时，短时间内可能有大批伤员送达医院并需立即治疗和护理。此种情况下，工作负荷骤然加大，护士具备健全的体魄和饱满的精神状态才能更好地及时、有效地参与抢救工作。 第3节　学习外科护理学的方法和要求 一、学习外科护理学的方法 （一）理论结合实践 外科护理学是一门实践性很强的应用性学科，我们既要有扎实的知识和技能，又要多实践、多观察、多动手，在实际工作中更好地理解和掌握外科护理学知识和技能，提高护理临床思维能力。外科患者急症多、病情重，病情复杂多变，常伴随着身体的整体反应，因此外科护士必须要掌握好理论知识，能透过细微之处看到本质，用心观察，做到早发现，早处理。 （二）注重现代护理观 现代护理观是从疾病护理转变为心身整体护理，将患者看成生理、心理、社会、精神和文化等多方面因素构成的统一体，护理的宗旨就是帮助患者适应和改造内外环境的压力，达到良好的健康状态，护士不仅是护理的提供者、决策者、管理者和沟通者，还是教育者和研究者。外科护士要有爱心、诚心、同情心，有积极奉献的价值观，有灵活的沟通技巧，能建立良好的护患关系。要运用所学的外科学知识对患者实施健康教育，鼓励患者从被动地接受护理到主动地参与护理。帮助即将出院的患者做好出院准备，学会健康自护，尽快回归家庭和社会。 二、学习外科护理学的要求 （一）树立为人民解除疾苦的思想 作为外科护士，要热爱护理事业，树立良好的职业思想，明确学习外科护理学的根本目的是为人民群众的健康服务。只有在具有正确学习目的的情况下，才能甘愿付出时间和精力学习好外科护理学；只有具备良好的医德医风，才能构建和谐的护患关系；只有在利用所学知识和技能为患者服务中，才能真正体现出知识的价值和人生的意义。护士是一个充满挑战、具有风险的职业，如果思想不端正，工作疏忽大意，技术不精，就会给患者带来痛苦，甚至严重地损害患者的健康，也会使自己陷入困扰之中。 （二）不断更新知识 外科护理学处在不断创新、提升的阶段。随着生命科学、信息技术等不断发展，外科护理学的发展迎来了新的机遇，也面临新的挑战。随着外科护理学新知识、新技术、新手段的不断引入，对外科护士的要求也越来越高。外科护士除了重视基础知识、基础理论和基础技能外，还必须与时俱进，不断更新知识，加强国际交流与合作，才能适应时代发展的步伐和满足现代外科护理学发展的需求。 A1型题 1. 对外科护士的综合素质要求不包括（） A. 具有高度的责任心 B. 具备扎实的业务能力 C. 具备突出的人文素质 D. 具备良好的身体素质 E. 满足患者的一切要求 2. 现代护理观主要体现在（） A. 从疾病护理转变为心身整体护理 B. 更加注重新技术应用 C. 更加注重精细操作 D. 医疗设备更加先进 E. 护理岗位细分 （范保兴） 第2章体液平衡失调患者的护理 第1节　正常体液代谢 一、体液的含量、组成及分布 人体的体液含量因年龄、性别及胖瘦等因素而异，一般成年男性体液量约占体重的60%，成年女性体液量约占体重的55%，婴幼儿可高达70%～80%。肌肉组织含水量较多（75%～80%），脂肪组织含水量较少（10%～30%）。体液可分为细胞内液和细胞外液，男性细胞内液约占体重的40%，女性细胞内液约占体重的35%，而细胞外液男女均为体重的20%，细胞外液分为功能性细胞外液和非功能性细胞外液。功能性细胞外液包括血浆（约占体重的5%）和组织间液（约占体重的15%）两部分，具有快速平衡水、电解质的作用。非功能性细胞外液量很少，占体重的1%～2%，调节体液平衡的作用极小且慢，如脑脊液、关节液、眼内房水等。 二、体液平衡及调节 （一）水平衡 正常成人24小时水分出入量为2000～2500ml（表2-1，表2-2），如排出过多或摄入不足，就可能发生缺水，反之可出现水潴留，甚至水中毒。 （二）电解质平衡 细胞外液中主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl–、 和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 和蛋白质。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，正常值为290～310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液的平衡具有非常重要的意义。 1.Na+平衡　正常血清Na+浓度为135～145mmol/L，90%以上的Na+存在于细胞外液，主要生理作用是维持细胞外液渗透压。钠的主要来源是食物中的食盐，正常成人对氯化钠的日需要量为4～6g，钠主要由肾排出体外，少部分随汗液和粪便排出。 2.K+平衡　正常血清K+浓度为3.5～5.5mmol/L，98%的K+分布于细胞内，细胞外液只有2%，主要生理作用是维持细胞内液渗透压，维持神经肌肉的兴奋性，参与细胞的正常代谢。钾的主要来源是食物，正常成人对钾的日需要量为3～4g，85%的钾由肾排出。 （三）体液平衡调节 体液的平衡是由神经-内分泌系统来调节的，体液的渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统维持，血容量依赖肾素-醛固酮系统维持。 当体内水分丧失时，细胞外液渗透压升高，刺激下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统，产生口渴感觉，促使人主动增加饮水，抗利尿激素分泌增加，可使肾远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收增加，于是尿量减少，水分被保存在体内，使增高的细胞外液渗透压下降。反之，当体内水分增多，细胞外液渗透压下降时，口渴反应被抑制，抗利尿素分泌减少，肾远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收减少，于是尿量增多，体内多余水分被排出，使降低的细胞外液渗透压升高。 当血容量、血压下降时，肾素分泌增加，刺激醛固酮分泌增加，从而促使肾远曲小管对Na+进行重吸收和对K+、H+进行排泄。Na+重吸收的增加带动水重吸收增加，使血容量和血压恢复正常。 （四）酸碱平衡调节 正常机体的血液pH为7.35～7.45，主要通过血流缓冲系统、肺和肾3种途径维持平衡。 1.缓冲系统　是调节机体酸碱平衡*迅速的途径，其中*重要的缓冲对是 /H2CO3，二者比值是20∶1，其比值决定血浆的pH。 2.肺　是排出体内挥发性酸的主要脏器，通过呼吸排出CO2，降低血液中二氧化碳分压（PaCO2），调节血浆中H2CO3的浓度。 3.肾　是调节酸碱平衡*重要的脏器，通过排出非挥发性酸及保留碱性物质来维持血浆 的浓度，保持pH的稳定。调节机制：①通过Na+-H+交换排出H+。②通过 的重吸收保留碱。③通过产生NH3与H+结合成NH4+后排出而排H+。④排泄有机酸。 第2节　水和钠代谢紊乱患者的护理 案例2-1 患者，男性，21岁。剧烈体育运动后，大量出汗，未进水，突感头晕、乏力，极度口渴，尿量减少，随后晕倒，被人送到医院。查体：BP 90/70mmHg，P 115次/分，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性下降。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率加快，律齐，未闻及杂音。紧急送到医院，经检查后，诊断为重度高渗性缺水。 问题：1.如何对该患者进行护理评估? 2.该患者有哪些护理诊断? 3.护士应采取哪些护理措施？ 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，缺水和缺钠常同时存在，水与钠丢失的比例不同，引起的病理生理变化和临床表现也不同，临床上常见的水和钠的代