医患关系学

**章 医患关系概论 **节 概述 一、“医”“患”概念及医患关系定义 医患关系（ doctor-patient relationship）是指在医疗服务过程中客观形成的、与医患双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。医患关系是伴随着医疗服务诞生的，患者就医的目的是为了获得医疗服务，医院及其医务人员为患者提供医疗服务，可见医患关系是基于医疗服务的供求而建立的。研究医患关系的目的是为了改善医患关系，消除医患之间不应有的摩擦和冲突。和谐的医患关系有助于医学更好地承担起救死扶伤、治病救人的崇高使命，使医学能更好地为人类健康事业造福。研究医患沟通是为建立和谐医患关系服务的，了解医患关系的内涵、研究医患沟通的规律、熟悉医患双方的社会角色和行为模式及各自的权利和义务，有助于医患沟通正确、顺利地开展。 医患关系学是研究医患之间关系的本质和规律的科学，以参与医患关系的医务人员和患者及与患者有直接利害关系的人群为研究对象。医患关系学的研究重点是指导和谐医患关系的构建，从而解决医患关系中存在的各种实际问题。 医患关系实际上就是“医”与“患”之间的关系。“医”包括医疗机构、医务人员；“患”包括患者、患者家属及除患者家属以外的患者的监护人（也称为患者方面）。 这里所称的“医”是指医疗单位及医务工作者。医疗单位不仅包括各级各类医院、卫生院、疗养院和门诊部，还包括各种诊所、卫生所、医务所等。医务工作者也是个广义的概念，主要是指各级各科医生，其次是护士，还包括医疗单位的管理人员。医生的服务态度、医术水平、负责精神等方面是引起医疗纠纷的主要原因；护士负责治疗的具体操作和护理工作，护士的粗心大意、操作失误、擅离职守等也是易导致医疗纠纷的原因；医疗单位的领导和管理者指挥不当、硬性规定医生使用或不使用某些药物或诊疗措施，或者管理工作不到位、医疗管理环节脱节等导致不应有的危害也是引起医疗纠纷的原因。 这里所称的“患”是指接受诊疗的患者，还包括与患者就诊、就医密切关联的家人、亲属，甚至包括与患者利益相连的社会大众，因为当发生医疗纠纷时按法律的规定，患者可以委托家人、亲友、律师等充当代理人，所以后者是广义上的患方。 二、医患关系的特征和内容 医患关系是医疗服务关系，也是一种特殊的人际关系，既有人际关系的所有共性，受人际关系因素的影响，也有其特殊的性质。医患关系之所以说是一种特殊的人际关系，是因为医务人员和患者在交往上有其特征性，表现为以下几个方面。 1. 密切相关性医患关系具有明显的相互依赖性。作为特定的社会角色，没有疾病；没有患者就没有医生这样的社会职业，同样，没有医务人员的辛苦劳动，当生命出现问题而陷入险境时，生命的延续也是不可想象的。作为共抗病魔的战友，医患双方都无法离开对方而独立存在，双方具有密切相关性。 2. 积极交往性与一般人际关系不同的是，医患之间的交往是由于患者出于维护、恢复自己身心健康的需要而主动建立起来的，医务人员在其中扮演了特定的社会角色。对患者而言，就医行为是一种积极、主动的求助行为。同时，出于职责，医务人员也会积极主动地进行临床诊疗。医患双方在活动中往往表现出交往的积极性。 3. 直接交往性是指医患之间进行的是面对面、不需要通过中介环节和媒介的交往，这种交往的直接性使得医患双方有条件进行直接有效地沟通，信息的交流和反馈渠道畅通。 4. 定向交往性医患交往的对象和目的是明确而具体的。在具体的临床诊疗活动中，每一个医务人员接待和诊疗的患者是特定的，双方交往的目的明确。医务人员是为了承担自己的医疗职责，帮助患者维护、恢复健康，从而实现自己的存在价值和经济利益；患者的目的则是为了获得医疗救助，重获身心健康。 5. 非个性交往性医患之间的交往具有非个性交往的特点，每一方都有着自己特定的行为规范。医务人员在临床诊疗活动中代表的不是自己，而是一个特定的职业角色，作为一个职业角色，他们必须遵守特定的职业规范，有自己相应的权利和义务，所作所为应该尽可能少受到个人情绪和个性的影响。 6. 交往适度性由于医务人员和患者在临床诊疗活动中都是作为特定群体的代表而出现，其相互交往具有相当稳定的规范，因此具有适度交往的特点。医患之间的交流、沟通既不会太深入也不会点到为止，太深或太浅的交往关系都可能给医患关系的后续发展带来隐患。 医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系是指医生与患者的关系；广义的医患关系是指医院一方和患者的关系，医生与患者及其家属、患者所在单位、团体和与患者治疗费用有关的机构的关系。通常我们所说的医患关系往往是指狭义的医患关系，但在实际工作中特别是发生医疗纠纷时，广义的医患关系对医疗纠纷的发生与处理有着重要的影响，患者的父母、配偶、子女、亲戚、同事甚至所在单位等第三方的介入往往会对医患关系形成多元复杂的影响。 医患关系包含医疗技术关系和非医疗技术关系两方面的内容。 医患关系的医疗技术关系是指在实际医疗过程中医务人员按诊疗规范或技术规范提供给患者服务所形成的相互关系，医务人员按照规范实施医疗行为，而且间接规范患方在被实施医疗行为时应该遵守的配合行为。它对医疗效果起着重要的作用。 非医疗技术关系是指在医疗过程中，医生与患者由于社会、心理、经济等方面的影响，形成的道德、利益、价值、法律、文化及人际等方面的关系，是医患关系中*基本、*重要的方面，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用。 三、医患关系的本质及模式 （一）医患关系的本质 医患关系是一个历史久远的话题，也是一个亟待解决的问题，说其历史久远是因为医患关系早在远古时代就伴随社会分工而存在，说其亟待解决是因为医患纠纷已成为影响我国社会稳定的重要因素。 医患关系是医者为救助患者而提供医疗服务所形成的一种服务关系，或者说是因为医疗服务而在医患主体之间形成的医疗服务关系，人们常说的医患关系就是医疗服务关系，但医疗服务关系是一种特殊性质的社会服务，不同于一般的消费服务，因为它直接涉及人们的健康和生命。当人们运用法律、道德、利益、价值、文化、技术、人际等关系来确认和调整医疗服务关系时，则分别形成医患法律关系、医患道德关系、医患价值关系、医患文化关系、医患技术关系和医患人际关系等社会关系。 医患关系种类繁多，什么才是医患关系的本质？对比人们有不同的观点。在目前的商品经济时代，有很多普通老百姓认为，医患关系就是经济关系，是患者支付金钱来换取医生的服务。在市场经济不断发展、医疗改革未能完善的大背景下，各种越来越多的医疗费用大半都压在患者的头上，医疗费用的支出直接与患者的个人利益挂钩，经济利益是连接医患之间的纽带，因此医患关系也是一种经济关系。也有人认为，医患关系是一种信托关系，患者在求医的同时把自己的生命和健康交予了医方，将医生看作生命和健康的守护者，医方必须接受患者的托付，发挥人道主义精神，尽能力实现患方的托付。上述两个观点均不全面并有失偏颇：把医患关系当作一种经济关系就可能忽视医患关系中的人道主义性质，导致医患关系的异化；把医患关系当作一种信托关系是过于理想化，目前的医疗体制还需要患者支付部分医疗费用，目前的医疗技术水平还不能满足人们的医疗要求，一旦医方不能使患者满意，患者就有可能怀疑医生是否恪守职责、是否有精湛的医疗技术、是否全心全意地为患者服务，从而引发医患纠纷。 那么哪种医患关系才是医患关系的本质呢？医疗服务关系本质上是医患法律关系。为什么这样说呢？在未经法律确认前，医患关系只是明确了医患主体的概貌、医疗服务中的基本服务及其产生的基本关系。当医者不具备相应医疗能力时，当双方为特定利益的界分发生冲突时，当一方主体权益受到对方的侵犯时，当双方为医患关系是否成立发生争执时，均无法判断对错以解决纠纷，以致运行中的医患关系极易被否定。当医患关系成为医患法律关系时，医疗服务关系以法律形式被确认和调整，基于法律事实形成法律上的权利和义务关系，从而明确规定了医疗服务关系的主体、客体、内容和成立条件，使医疗服务关系更为精致和实用。所以，医患关系的本质是医患法律关系。 从原生与派生的角度，可以将医患关系分为原生形态的医患关系和派生形态的医患关系两大基本类型。其中原生形态的医患关系就是医疗服务关系；派生形态的医患关系则是人们运用法律、技术、道德、利益、价值、文化、人际等制约因素来确认和调整医疗服务关系而分别形成的医患法律关系、医患技术关系、医患道德关系、医患文化关系、医患人际关系等。法律是综合汲取与生命规律相适应的技术、道德、价值、利益、文化、人际等内在要求而得以*终确定的关系制约因素，因此，派生形态的医患关系主要是指医患法律关系。 将医患关系看成一种法律关系，注重患者和医务人员的独立性和地位平等性，强调双方的责任、权利及行为规范模式。任何超越法规允许范围的行为都要受到舆论的谴责及法律的制裁。一些高技术临床应用项目如性别鉴定、人工授精、器官移植等不仅直接涉及医患关系，还涉及法律问题，必须通过法律来调节。另一方面，由于医患关系的特性，患者在治疗和行为决策上很难做到独立和自愿，医生也没有自主选择治疗或者放弃治疗的权利，加上临床工作者个体差异和患者情况可能随时发生变化，相关卫生法律的制定和修订及执行都面临较大的困难。目前还没有一部有关医患关系的专门法律，在司法部门审理医患纠纷的实践中，依据不一，有时用《医疗事故处理办法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》处理，甚至用《中华人民共和国合同法》简称《合同法》来处理。法律条款虽然很多，但其应用得不统一，实际形成了无法可依、执行更难的局面。目前，医疗服务方面的法律正在不断地完善和修订中，作为医务人员应紧跟法律改革的步伐，不断提高自己的法律意识，依法办事，依法行医。 （二）医患关系模式 医患关系模式是指在医学实践活动中医患双方互动的行为方式。它是根据在诊疗计划制定和执行过程中医务人员和患者之间的关系来确定和划分的。目前被世界医学界广泛接受的医患关系模式是 1956年由美国学者萨斯（Szas）和荷兰德（Hollander）提出的萨斯-荷兰德模式和罗伯特 维奇（Robert Veatch）提出的维奇模式。 1. 萨斯-荷兰德模式此模式以医患互动、医患双方地位、主动性的大小将医患关系分为以下三种基本类型。 （1）主动 -被动型：此类型是一种传统的医患模式。在这种模式中，医务人员处于主动地位，患者处于被动地位，医务人员完全把握诊疗活动的主动权、决策权，怎样诊疗由医务人员说了算，医务人员是绝对权威，患者完全服从医务人员的安排。这种模式相当于生活中父母与婴儿的关系。这种模式的优点是可以发挥医务人员的技术优势，缺点是缺少患者的个人意愿，可能会影响疗效并为医患关系埋下隐患。这种模式一般应用于无自主能力的患者，如危重、急诊、休克等意识丧失患者及婴幼儿、精神病和智力障碍患者。 （2）指导 -合作型：在这种医患关系模式中患者被看作是有意识、有思想的人，有一定的主动性，可有限度、有条件地表达自己的意愿，医务人员也愿意调动患者的主动性，医患关系比较融洽。但患者的主动性应该是主动配合医务人员，接受医务人员的解释与指导并执行医务人员的诊治方案。患者被要求与医务人员合作，医务人员仍然具有权威性，居于主动地位。这种模式因为存在互动成分，所以能充分发挥医患双方的积极性，有利于提高诊疗效果，减少差错；有利于建立相互合作的医患关系，但医患双方权利仍存在不平等性。这种模式相当于生活中父母与青少年的关系。目前临床上医患关系多属于这种模式。 （3）共同参与型：在这种模式中，医患双方具有同等的主动性，医患双方共同参与诊疗计划的决策、制订和实施。在诊疗实施过程中，医务人员不但要对患者在诊疗上提出建议和指导，而且还要不断接受患者的体验和感受等反馈信息，进一步改进诊疗计划。此模式相当于生活中成人与成人的关