2022 ACC/ESC心血管疾病研究进展

2022美国心脏病学会科学年会（ACC）概况 首都医科大学附属北京安贞医院.李艳芳 2022年第71届美国心脏病学会科学年会（ACC）于当地时间4月2日至4月4日在美国华盛顿举行，参会人数达1万多人，全球范围内如此高涨的参会热情前所未有。 本届大会*新完成的临床试验（LBCT）共39项，在8个不同的会场公布了研究结果。会议以实时与虚拟同步的方式召开。 LBCT会场I公布了VALOR-HCM随机临床试验，该研究有22个医疗中心参加，历时16周，参试者112人。参试药物Mavacamten是一种选择性心肌肌球蛋白抑制剂，可通过抑制过量的肌球蛋白-肌动蛋白横桥结合来降低心肌收缩力、心肌过度增厚及顺应性减退。研究目的：新型肌球蛋白抑制剂Mavacamten能否有助于重度梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者避免手术或酒精消融术的间隔复位治疗，并能带来此类患者的症状、运动能力、心脏重塑和生活质量的改善。结果表明，大多数HCM患者服用Mavacamten16周后，不再需要手术治疗，获益显著。 SODIUM-HF研究（100mmol心力衰竭饮食干预研究）在6个国家的27个地区入选了841例NYHAⅡ～Ⅲ级的心力衰竭患者，随机分为两组。试验组每天摄入不超过1500mg的钠，对照组接受限制钠摄入量的标准建议，随访1年，研究终点为全因死亡、心血管原因的住院率和急诊就诊率。结果表明，为期12个月的试验没有达到其主要终点。虽然干预措施没有减少临床事件，但低钠组在堪萨斯城心肌病调查问卷和NYHA分级上有适度的改善。 CHAP（慢性高血压和妊娠）研究探讨了新发或未经治疗的慢性高血压孕妇的血压控制是否有助于避免先兆子痫、不良胎儿结局和其他不良事件。研究共纳入2408例女性患者，积极治疗组的降压目标值为140/90mmHg，或通过逐步降压治疗实现更低的血压目标值；标准治疗组起始不采用药物治疗，除非血压达到或超过160/105mmHg。逐步降压治疗包括初始应用拉贝洛尔或硝苯地平缓释片，必要时加用另一种降压药物。主要终点为出现严重先兆子痫、＜35周早产、胎盘早剥和胎儿/新生儿死亡的复合结局。结果显示，积极治疗组的主要终点事件发生率显著降低。相比标准治疗组，积极降压治疗组的不良母体复合结局及新生儿不良复合结局发生率更低。 新近完成的临床试验POISE-3（围手术期缺血评估-3），入选了9535例接受非心脏手术的患者，对止血剂氨甲环酸（TranexamicAcid，TXA）和安慰剂进行了对比研究。TXA是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，进而发挥止血作用。研究结果表明，与安慰剂相比，非心脏手术患者应用TXA可显著减少出血事件的发生率。POISE-3随后还有同一队列的单独随机分组，比较术前和围手术期的血压控制策略。 本届大会报告了REVERSE-IT试验的年龄分组分析，展示了单克隆抗体Bentracimab（PhaseBio　Pharmaceuticals，Inc）逆转替格瑞洛抗血小板作用的能力。 P2Y12抑制剂替格瑞洛是高强度抗血小板药物，相对于其他抗血小板药物，出血风险有所增加，尤其在老年人群，而且，替格瑞洛的抗血小板作用不能通过输注血小板来逆转，因此，很有必要开发针对性的止血剂。本研究结果表明，Bentracimab在老年人群中能快速逆转替格瑞洛的抗血小板作用；同时未发生血栓栓塞事件及临床不良反应，为服用替格瑞洛抗血小板治疗的老年人群降低出血风险提供了安全保障。 SCORED研究评价了索格列净（Sotagliflozin）对2型糖尿病合并中度肾功能损害［eGFR25～60ml/（min 1.73m2）］且伴心血管危险因素患者的心血管和肾脏保护作用。索格列净对SGLT1（钠-葡萄糖共转运蛋白1）和SLGT2（钠-葡萄糖共转运蛋白2）有双重抑制作用，抑制SGLT1可抑制消化道葡萄糖和半乳糖的吸收，抑制SLGT2则减少了肾小管对葡萄糖的重吸收。该研究共纳入10584例患者，随机进入索格列净组（200mg/d）或安慰剂组，随访16个月。结果表明，索格列净组主要复合终点事件（心血管死亡、因心力衰竭住院或因心力衰竭急诊就诊）发生率较安慰剂组下降26%（分别为5.6/100患者-年和7.5/100患者-年，HR0.74，95％CI0.63～0.88，P＜0.001），给患者带来了更大的获益。 COMPLETE研究旨在探讨ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变患者，完全血运重建策略与仅罪犯血管PCI策略相比较，能否改善心肌梗死后患者心绞痛相关的生活质量。研究共纳入4041例STEMI合并多支血管病变患者，在罪犯病变成功实施了直接PCI后，随机分为完全血运重建组（对血管造影示非罪犯血管有明显狭窄的患者再行PCI以完全再血管化）2016例和仅处理罪犯病变的PCI组2025例。随机分组时、随访6个月及研究结束的*后一次随访时（中位随访时间为3年）分别填写西雅图心绞痛量表（Seattle　Angina　Questionnaire，SAQ），评估生活质量。SAQ量表由19个问题组成，由患者填写，主要评估心绞痛的发作频率、治疗的满意程度、心绞痛的稳定状态、体力活动受限程度及生活质量。量表的分数为0～100的连续变量，分数越高，表明患者的身体功能及生活质量越好。随访3年时，完全血运重建组有87.5%的患者无心绞痛发生，仅处理罪犯血管组无心绞痛发生的比例是84.3%，两组之间有显著统计学差异（P=0.013）。完全血运重建策略和仅处理罪犯血管策略均能改善STEMI合并多支血管病变患者的心绞痛相关生活质量，但完全血运重建策略获益更大。 FAME-3试验是在血流储备分数（FFR）指导下行冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入术（PCI）的比较研究。结果表明，在三支冠状动脉病变的患者中，FFR指导的PCI与FFR指导的CABG术后12个月时生活质量相似；与CABG相比，血运重建术后1年内、FFR指导的PCI能更快地改善生活质量，尤其是改善＜65岁患者的工作状态；12个月时，两个不同策略组心绞痛发生率均明显降低，但无显著统计学差异。 EDIT-CMD试验是一项小型、随机，有关地尔硫改善慢性心绞痛患者微血管功能障碍的评估，入选患者有非阻塞性冠状动脉疾病。研究结果显示，地尔硫对心绞痛合并非阻塞性冠脉疾病（ANOCA）患者血管舒张功能障碍的疗效与安慰剂相比无显著性差异，地尔硫未能改善患者的心绞痛症状及生活质量，因此，地尔硫是否适用于ANOCA治疗存有争议。 新近完成的临床试验Ⅱ包括SuperWIN（超市网络干预）试验，研究了基于社区健康生活方式选择的推广创新策略，为杂货店购物者提供购买点饮食教育，提供在线教学组件，并不断跟进以确定它是否影响了未来的食物选择。研究者认为，在人们购买食物的杂货店，饮食干预措施可能有*好的实施机会。该研究比较了至少存在一个CV风险因素、参与教育干预的超市购物组和非干预对照组的DASH分值变化。根据参试者在3个月内购买的食物进行打分，分值变化会反映出与古老的DASH饮食是否存在一致性。研究结果表明，对比试验前后（3个月）参与者的饮食习惯，店内强化营养教育课程显著提高了购物者的DASH打分，与对照组相比提高4.7分（P=0.02），对照组较基线提高5.8分。与没有参加线上营养教育课程的购物者相比，将店内营养教育课程与在线教育及培训相结合的购物者，DASH打分又增加了3.8分（P=0.01）。 MITIGATE试验探讨了每天服用十碳五烯酸乙酯（Vascepa）是否可以降低50岁或以上年龄，有临床冠状动脉疾病、神经血管或外周血管疾病，或有血运重建病史者的上呼吸道感染风险（尤其是SARS-CoV-2或季节性流感病毒）。入选人数为39600人。 治疗血脂异常的药物研究包括TRANSLATE-TIMI70试验，研究结果显示靶向肝细胞血管生成素样蛋白3（ANGPLT3）mRNA的反义寡核苷酸药物Vupanorsen，能够进一步降低已经接受他汀治疗患者的非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平达28%，降低三酰甘油（TG）的水平达57%，降低ANGPLT3水平达95%，也中度降低LDL-C与载脂蛋白B（ApoB）水平。PACMAN-AMI试验观察了应用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗（Praluent）对冠状动脉斑块体积和成分的影响，在PCI术后24小时和52周对两个非梗死相关动脉连续进行冠状动脉血管内超声（IVUS）、近红外光谱（NIRS）和光学相干断层扫描（OCT）进行研究。主要终点是从基线到第52周IVUS衍生的动脉粥样硬化体积百分比（PAV）变化。次要终点是从基线到第52周，NIRS衍生的4mm*大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm）和OCT衍生的*小纤维帽厚度（FCTmin）的变化。结果表明，AMI患者在高强度他汀类药物治疗基础上加用阿利西尤单抗，能更好地降低PAV和脂质负荷，增加FCTmin，稳定并逆转非梗死相关动脉的斑块。 APOLLO试验是对短干扰核糖核酸（siRNA）SLN360（沉默疗法）的一期评估研究，SLN360可抑制肝脏中产生的脂蛋白a［Lp（a）］。研究共纳入32例无已知心血管疾病，血浆Lp（a）≥150nmol/L的受试者。试验结果表明，不同剂量的SLN360可将Lp（a）水平较基线降低50%～90%以上，呈剂量依赖性。单次注射后持续降低Lp（a）时间达150天，是目前降低Lp（a）制剂中作用持续时间*长的药物；药物的安全性较好，没有肝、肾功能损伤等严重不良反应。虽然已知升高的Lp（a）与CV风险有关，但降低Lp（a）水平在药理学上是否具有心血管保护作用仍有待进一步验证。 新近完成的临床试验Ⅲ包括了全部心力衰竭研究。其中有METEORIC-HF试验，该研究入选了276名射血分数降低（HFrEF）和摄氧量（VO2）峰值降低的心力衰竭患者，采用了新型选择性心脏肌球蛋白激活剂OmecamtivMecarbil（OM）。该药可直接靶向作用于心脏的收缩机制，在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下，增加心肌收缩力、改善心脏功能、提高射血能力。但本研究结果表明：与安慰剂相比，在接受*佳指南指导治疗的慢性HFrEF患者中，OM在20周内没有改善入选者的运动能力，OM的总体安全性与安慰剂相当。2020年曾在美国AHA会议报告的GALACTIC-HF研究评估了OM对HFrEF患者的心血管预后和安全性影响。结果表明，该药物改善了8000多例HFrEF患者发生HF相关事件或CV死亡的风险，其中，射血分数*低的患者受益*大。这组心力衰竭试验*具特色的是DIAMOND研究，观察了钾螯合剂（Veltassa）对高钾血症患者的保护作用，高钾血症是肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂常见的不良反应。该研究入选了878例HFrEF患者进入临床观察，这些患者正在服用β受体阻滞剂和其他心力衰竭相关药物，并有药物相关性高钾血症病史。研究结果表明，钾螯合剂可降低血钾，优化指南指导的肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂治疗。DIAMOND研究同时进行了亚组分析，包括高钾血症风险*高的心力衰竭合并慢性肾脏病、糖尿病、老年人群等，发现其疗效不受上述情况的影响。既往对慢性肾脏疾病或难治性高血压患者进行的螺内酯试验表明，一般情况下，螺内酯足以抵抗高钾血症的发生，从而能以更高、更一致的剂量联合服用降压药。 随机IVVE（预防不良血管事件的流感疫苗）试验，在非洲、亚洲和中东招募了5129例年龄≥18岁，临床诊断为心力衰竭，且NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级的HF患者。所有参试者在纳入研究前3年内接种流感疫苗次数不超过1次。研究连续3年，参试者被随机分为两组，流感疫苗组2560例，安慰剂组2569例，每年在流感季分别接受1次流感疫苗注射或1