中医男科临床治疗学(第3版)

导论 一、男科学范畴 男科学（andralogy）词源于希腊文“雄性”（andros）和“科学”（logy）两词的合称，意思是研究男性的科学。1951年德国妇科教授Harald Siebker首先使用了这个名词。 中医男科临床治疗学是专门研究男性特有疾病的中医药临床治疗学科。其研究范围包括性功能障碍疾病、精液病、生殖器官疾病、不育与绝育、性病、男科肿瘤、男科老年病、男科急症和男科其他杂病。 二、男科学源流 中医男科临床治疗学作为一门独立的学科出现是近40年的事，但追溯中国医学发展史，不难看出中医男科学3000多年的发展踪迹。 从1899年在殷墟发掘的甲骨文及商周著作中发现，商周时代巳认识到男女生殖器在结构和功能上存在不同，对某些男科用药巳有所认识。《山海经 中山经》:“青要之山 有鸟焉，名曰幼!I，其状如凫，青身而朱目赤尾，食之宜子。”《山海经 西山经》：“蟠冢之山 有草焉，其叶如蕙，其本如橘梗，黑华而不实，名曰瞢蓉，食之使人无子。”以上数种药物，究竟为何物，还有待于进一步考察，但据此却可以推知当时巳对某些“种子”和“绝育”的药物有一定程度的了解。新疆1988年发现的3000年前的“生殖岩画”记载了有关男科方面的内容。 关于男科疾病的*早记载，见于1973年在马王堆出土的成书于春秋时代的《五十二病方》。该书是我国目前所发现的*早一部医学文献。其中记载了癃闭、疝等一些男科病的病名和治法，所列出的治疗“瘁”（癃闭）的药物，如石韦、葵种等，还一直沿用至今。如以阴囊肿大为主的癀疝或疝气，取马尿加工外敷治疗。对癫疝（这全指腹股沟斜疝），提出用布托疝，用瓢壶盛疝，外加叩击，使疝回复的治疗方法，其瓢壶与明代的疝气罩相似，开疝托、疝罩疗法之先河。 战国时期，作为现存*早的中医经典著作《黄帝内经》的问世为中医男科学的形成和发展奠定了坚实的理论基础。该著作也是*早对男性生理、病理及男科疾病有丰富认识的一部古典巨著。《黄帝内经》总结了秦汉以前丰富的医学知识，对男性解剖、生理发育、男科病证及病因病机有极其丰富和系统的认识，这些在《黄帝内经》20余篇、100多条原文文献中均有记载。该书以肾为中心，旁及五脏六腑、十二经络，较系统地构建了有关中医男科学的理论框架。 1.提出了以肾为轴心的男科学说，为中医男科学的发展奠定了理论基础①强调肾藏精，肾所藏“先天之精”是男子生殖、发育的根本。《灵枢 决气》曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”②强调男子肾精的盛衰与人体生长壮老巳发展过程及生殖功能盛衰的密切相关。男子一八至二八，处于生长发育期：肾气盛，发长，齿更，天癸至，具备生殖能力；三八至四八，为壮盛期：肾气平均，真牙生，发长极，筋骨坚，肌肉壮；五八至八八，为衰老期：肾气衰，面焦，发堕，齿槁，筋懈，天癸竭，精少。③认为“肾主命门之火”，是促进生殖、发育的动力；“肾主水”，主持和调节人体的水液代谢，是对泌尿功能的高度概括；“肾司二阴”，其司前阴的功能，则直接主宰外生殖器勃起与排精。正是根据上述理论，“补肾固精法”才成为治疗男子性与生殖功能异常疾病的重要法则之一。 2.对男性第二性征的认识明确①对男子性器官的认识：《黄帝内经》认为，男子的外生殖器官有“茎”阴茎）和“垂”睾丸）之分，其功能为繁衍后代。如“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也”《灵枢 刺节真邪》）。“茎”“垂”两者有时又称为“阴”或“阴器”《灵枢 经筋》）有时也专指阴茎为“阴”“宗筋”而将阴茎不能正常勃起称为“阴瘘”《素问 阴阳应象大论》）在《黄帝内经》中有称“垂”为“囊”《素问 热论》）睾丸称为“卵”《灵枢 始终》或“睾”《灵枢 经脉》）②对男子性特征——排精和胡须的认识：关于排精，《黄帝内经》认为，男子16岁左右，性器官已发育成熟，性功能趋于完善，此时能够排精，具有生育能力。男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”《素问 上古天真论》）胡须是男子显著的性特征之一，《黄帝内经》认为手足阳明、足少阳等诸经脉和冲任二脉的气血充盛，上荣于唇周，故能生胡须。而太监因阉割去势，破坏了睾丸的功能而不长胡须。“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结，唇口内荣，故须不生”《灵枢 五音五味》）而先天睾丸发育不良者，也不长胡须，即“天宦”之人睾丸虽“未尝被伤，不脱于血，然其须不生”，是源于“天之所不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生”《灵枢 五音五味》）这也是对男子先天发育不良引起性特征异常的*早记载。 3.对男性生殖器与经脉关系的论述更具体“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”（《素问 厥论》）“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”《素问 瘘论》）足厥阴之脉，“循股阴，人毛中，过阴器”，足厥阴之别“循胫，上睾，结于茎”《灵枢 经脉》）足阳明之筋“其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器”。足太阴之筋“上循股阴，结于髀，聚于阴器”，足少阴之筋“并太阴之筋而上循阴股，结于阴器”《灵枢 经筋》）。 4.对男科病证的认识明晰《黄帝内经》中提到的男科病证很多，其一是阴茎、阴囊、睾丸的病证，如阴缩（《灵枢 经筋》）卵上缩（《素问 诊要经终论》）、睾肿（《灵枢 经脉》）、茎痛（《灵枢 五色》）、卵痛（《灵枢 五色》）阴器纽痛（《灵枢 经筋》）及阴茎阴囊外伤（《灵枢 五音五味》）等。其二是内脏功能失调所致男子生殖、泌尿方面的病症，如精少（《素问 上古天真论》）精时自下（《灵枢 本神》）、白淫（《素问 瘘论》）出白（《素问 玉机真脏论》）梦交（《灵枢 淫邪发梦》）、阴瘘（《素问 阴阳应象大论》）阴茎“挺纵不收”“挺长”《灵枢 经脉》）。此外还有阴疡、不育、五迟、早衰等。 5.对男科病的病因病机认识全面①伤于寒、热或湿之邪。寒主收引，伤于寒邪可导致阳瘘，伤于热、湿之邪亦可致之。伤于寒，“足厥阴之筋 伤于寒则阴缩人”《灵枢 经筋》）。伤于热，“足厥阴之筋 伤于热则纵挺不收”《灵枢 经筋》）。“经筋之病 热则筋弛纵不收，阴瘘不用”（《灵枢 经筋》）。伤于湿，“太阴司天，湿气下临，肾气上从 胸中不利，阴瘘气大衰，而不起不用”《素问 五常政要大论》）。男性生殖器官处于人体下部，湿性重浊*易侵袭阴位，所以湿邪容易导致男性生殖器官疾病。“伤于湿者，下先受之”《灵枢 邪气脏腑病形》）。②七情所伤。“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋瘘，及为白淫”《素问 瘘论》）。“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸瘘厥，精时自下”（《灵枢 本神》）。③房室劳伤。“用力过度，若人房汗出浴则伤肾”《素问 百病始生》）。“人房太甚，宗筋弛纵”（《素问 瘘论》）。“若醉人房中，气竭肝伤”《素问 腹中论》）。“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心 故半百而衰也”《素问 上古天真论》）。④肝经受邪。前阴为肝所主，为肝筋之所合。肝经受邪，使肝的功能异常可致阳瘘等男科病的发生，为“阳瘘从肝论治”提供了理论依据。“肝足厥阴之脉 循股阴，人毛中，过阴器，抵小腹”《灵枢 经脉》）。“肝者，筋之合也；筋者，聚于阴器”《灵枢 经脉》）。“足厥阴之筋 阴器不用，伤于内则不起”《灵枢 经筋》）。⑤年老肾气衰退。“年六十，阴瘘，气大衰，九窍不利”《素问 阴阳应象大论》）。“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去”《素问 上古天真论》）。⑥先天发育缺陷或阉割去势。其表现不仅有生殖器官异常及性功能障碍，而且会由于冲任不足而影响包括胡须在内的第二性征的发育。“其有天宦者 此天之所不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生”《灵枢 五音五味》）“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结，唇口内荣，故须不生”《灵枢 五音五味》）。 6.对男科病治疗原则和养生之道的认识深刻，指导性强《黄帝内经》对男科疾病临床表现、病因病机的认识，为后世男科病的治疗学奠定了基础。其确立的补肾固精法、阳瘘从肝论治、淡泊名利、调节情志、避免房室过劳、节欲保精等男科病的治疗原则和养生之道，至今仍有效地指导中医男科临床工作。在摄生方面，反对“以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真”等“伤肾”的不良习惯，倡导“恬淡虚无，真气从之，精神内守”等“保精”为主的养生之道。 此外，在当时的诸子百家中，还有专门从事两性阴阳运气，逆流采战之类房中术研究的“房中家”其人数和著作均不少。仅《汉书 艺文志 方技略》就著录房中八家，即《容成阴道》《务成子阴道》《尧舜阴道》《汤盘庚阴道》《天老杂子阴道》《天一阴道》《黄帝三王养阳方》《三家内房有子方》等，惜已失传。 西汉初年的淳于意是著名的病案学家，《史记》记载他的“诊籍”病案）25则，除10例死亡者外，其余15例中就有7例是泌尿系疾病患者。“诊籍”中，有“三角疝”一案，为**例男科疾病医案。 《难经》是继《黄帝内经》之后的又一重要医籍。该著作对男科理论亦多有阐发。在论及脏腑时，《难经》明确指出肾有2枚，左者为肾，右者为命门。男子的命门是贮藏生殖之精的场所。这开创了命门学说之先河，对后世男科学有重要影响。在男科脉诊方面，《难经》认为“男子尺脉恒弱”是正常脉象，并对“男得女脉”的病脉及临床意义进行了阐述。 《神农本草经》是我国现存*早的药物学专著，书中记载了能够用于治疗男科疾病的药物达百余种，涵盖了“阴瘘”“男子阴疡病”“癃闭”“无子”“茎中痛”等近10种男科病症。因此，《神农本草经》对男科治疗学的贡献是巨大的。 东汉杰出医学家张仲景的《伤寒杂病论》一书，奠定了中医辨证论治的基础，对男科病贡献颇多。 （1）在病因分类方面，提出邪由经络人脏腑为内，邪在皮肤、四肢为外，而将房室所伤、性生活不洁与不节所导致的男科疾病等为第三类，为宋代陈无择创“三因说”奠定了基础。 （2）对失精、精冷无子、阴阳易、劳复、阴痛、阴狐疝、狐螯病等多种男科疾病，从病名、病因、诊断到治疗进行了精辟的论述，体现了张仲景辨证精深、论治准确的造诣。①张仲景将失精分为两类，因梦而遗者为“梦失精”无梦而遗者称“精自出”。创有梦为遗，无梦为滑精的先河。提出“失精家 阴头寒 脉得诸芤动微紧”用桂枝加龙骨牡蛎汤或天雄散治疗；虚劳里急”之“梦失精”用小建中汤治疗。②提出“阳虚精亏，精气清冷”是男子无子的原因之一，“男子脉浮弱而涩为无子，精气清冷”。③首创“阴阳易”病名，认为“阴阳易”是指温热病未愈或新瘥，而行房事所发生的交叉感染，这是对外感热病因密切接触（性交）而发生交叉感染的*早记载，用烧挥散治疗。若内伤杂病未愈或新瘥，而因房事过劳而复发者，称为“劳复”。“阴阳易”“劳复”均是以房事为致病主因，前者有交叉感染，后者为自伤。④伤寒过汗可致“阴疼”，可用禹余粮丸治疗。阴囊“偏有小大，时时上下”者，为“阴狐疝”，与如今的腹股沟疝病证特征描述一致。⑤将湿热、虫毒感染所致外阴、肛门、咽喉及眼溃疡者称狐螯病，用甘草泻心汤内服，如蚀于外阴可用苦参汤外洗。⑥将房劳所伤，贪于女色导致肾虚有热而成的黄疸称为女劳疸。 （3）认识到男科疾病多虚的特色，对其进行了详细的论述，为后世男虚论奠定了基础，所创男科名方如真武汤、肾气丸等，千百年来，皆历验不衰。 晋代皇甫谧所著的《针灸甲乙经》是中国**部针灸专著，对许多男科疾病，如癫疝、茎中痛、窍中热、阴痿、卒阴跳、阴上人腹中（阴缩）、阴下纵、阴挺长（阴器弛纵）、两丸骞痛、阴暴痛、阴暴瘠等的针灸疗法，巳有详尽记述。重点反映了他在男科疾病的经络辨证和针灸治疗学方面的贡献。他认为外生殖器病证有虚实寒热之分。若热犯肝经，证属盛实，则阴器“挺长”；寒则阴暴痛，睾丸“偏大”正气不足则外阴“暴痒、气逆、睾肿”，可选肝经的蠡沟穴针刺。对于阴囊水肿、睾丸鞘膜积液的病因病机认识和症状的描述非常准确，认为是“饮食不节，喜怒不时，