现代肛肠外科学

**节　肛管形态与结构 　　肛管（anal canal）是消化道的末端，肛管上端止于齿状线，并与直肠相接，肛管向下向后止于肛缘，因此，肛缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管（图1-1-1），成人肛管平均长2.5cm。临床上，肛管分为解剖学肛管和外科学肛管。解剖学肛管是指齿状线到肛缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，临床较常用，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜遮盖，周围有外括约肌和肛提肌围绕。外科学肛管是指肛缘至肛管直肠环平面（肛直线）的部分，又称肌性肛管或临床肛管，临床较少用，成人长约4.2cm。外科学肛管实际上是解剖学肛管+肛柱区。手术中要特别注意保护肛管皮肤，我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2/5，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。 　　图1-1-1　直肠与肛管冠状切面 　　一、肛管内部结构 　　肛管内部结构包括肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、肛腺等（图1-1-2）。 　　图1-1-2　肛瓣、肛窦、肛乳头、肛柱 　　（一）肛柱 　　直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞突出部分为肛柱（anal column），其又称直肠柱（rectal column），有8～10条，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童比较明显。肛柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时此柱可消失。 　　（二）肛瓣 　　各肛柱下端彼此相连的半月形黏膜皱襞，称肛瓣（anal valve），有6～12个，肛瓣是比较厚的角化上皮，没有“瓣”的功能。 　　（三）肛窦 　　肛窦（anal sinus）是肛瓣与其相邻的两肛柱下端之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝（anal crypt），即在肛瓣之后呈漏斗状的凹窝，窦口朝向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，窦深0.3～0.5cm，肛窦内有导管与肛腺相连，肛腺液在肛窦内储存，排便时直肠收缩使肛腺液与直肠黏膜下腺体分泌的黏液混合，润滑粪便，易于粪便排出肛外。当大便干燥用力排便时粪便擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，诱发肛窦炎，再经导管蔓延引起肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后形成裂瘘。所以肛窦又是感染的门户。行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷或溢脓，以判断肛窦是否是原发感染内口。肛窦多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生于后部。 　　（四）肛乳头 　　肛乳头（anal papilla）是肛管与肛柱连接部位沿齿状线排列的三角形乳头状突起，多为 2～6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为其可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有学者认为其是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛乳头瘤，有学者可能将其误认为息肉和外痔。正常的肛乳头不需要治疗，肛乳头肥大或肛乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应将其一并切除。 　　此部分解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹像肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线，比喻形象且便于理解。 　　（五）肛腺 　　肛腺（anal gland）是一种连接于肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分为肛腺导管（图1-1-3）。个体差异和自身变异很大，不是每个肛窦都与肛腺相连，一般约有半数肛窦内有肛腺开口。成人有4～10个肛腺，新生儿可达50个。多数肛腺集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童肛腺多呈不规则分布。肛腺开口于肛窦底，平时分泌的腺液储存于肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常积存粪屑杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。许多学者强调，肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根。95%的肛瘘起源于肛腺感染。 　　（六）栉膜 　　位于齿状线与括约肌间沟之间的环形平滑区，称为栉膜区，亦称梳状区。此区域内的肛管上皮组织及皮下结缔组织称为栉膜，亦称肛梳，宽1.0～1.5cm。栉膜病理增生所形成的纤维束称为栉膜带，亦称梳状带。栉膜带长3～8mm，平均厚度约为2.68mm。在慢性炎症长期刺激下，栉膜带可发生纤维性缩窄硬化，称为肛梳硬结。 　　二、齿状线 　　在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状环形线，称为齿状线（dentate line）或梳状线（pectinati line）。齿状线位于白线上方，距肛缘2～3cm。此线是内外胚层的移行区，其上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图1-1-4）。齿状线上、下结构的区别见表1-1-1。85%以上的肛门直肠疾病发生于齿状线附近，齿状线在临床上有重要意义。 　　图1-1-4　齿状线上下的不同结构 　　（一）上皮 　　齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖黏膜，为单层柱状上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖皮肤，为移行上皮或复层鳞状上皮。齿状线以上的痔为内痔，以下的痔为外痔；齿状线以上的息肉、肿瘤覆以黏膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤覆以皮肤，是皮肤癌等。 　　（二）神经 　　齿状线以上的神经是内脏神经，此区域没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时为无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，此区域痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时为有痛区，凡是疼痛的肛门疾病都发生于齿状线以下（图1-1-5）。 　　图1-1-5　齿状线上下的神经分布 　　（三）血管 　　齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近，门静脉与体静脉相通。 　　（四）淋巴 　　齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。所以，对于肿瘤转移，齿状线以上向腹腔转移，齿状线以下向大腿根部转移。由此可见，齿状线是胚胎内、外胚层交汇的地方，所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形（如肛门闭锁等）都发生于齿状线。 　　齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特性的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射性地引起内括约肌、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中不慎切除齿状线，排便反射就会减弱，出现便秘或感觉性失禁。 　　三、括约肌间沟 　　括约肌间沟又称肛白线（Hilton线），是肛管中、下部交界线，正对肛门内括约肌下缘与肛门外括约肌皮下部的交界处。指诊时可触及一个明显的环形沟，此沟即为括约肌间沟（图1-1-6）。沟的宽度为0.6～1.2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认。行肛门内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出肛门内括约肌在明视下切断。肛管移行皮肤如切除过多，易致肛门狭窄，需要注意。临床上常用此沟来定位肛门内外括约肌的分界。 　　图1-1-6　指诊时于肛管触及括约肌间沟 　　四、肛垫 　　肛管内齿状线上方有一宽1.5～2.0cm的环形区，该区厚而柔软，有12～14个肛柱纵列于此，为一高度特化的血管性衬垫，称为肛垫（anal cushion）。肛垫是直肠末端的唇状肉赘，是由扩张的静脉窦、平滑肌（Treitz肌）、弹性组织和结缔组织构成（图1-1-7）。其出生后就存在，不分年龄、性别和种族，每一个正常人（既无痔的体征，又无肛门症状者）在肛门镜检查时均可见有数目不等和大小不一的肛垫凸现于肛腔内，其多呈右前、右后、左侧三叶排列，它宛如海绵状结构，类似勃起组织。表面为单层柱状上皮与移行上皮，有丰富的感觉神经，是诱发排便的感觉中心，起到诱发排便感觉、闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下肛垫疏松地附着于肛管肌壁上。当括约肌收缩时，它像一个环形气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管、直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz肌是肛垫的网络和支持结构，它有使肛垫向上回缩的作用，如Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于肛门内括约肌的位置下降，肛垫脱垂形成痔（图1-1-8）。1975年Thomson在他的硕士论文中首次提出“肛垫”的概念，并认为由于肛垫内动脉、静脉吻合调节障碍和Treitz肌退行性变性，从而肛垫肥大后脱出形成内痔。根据这一新的观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术。 　　图1-1-7　肛垫 　　第二节　直肠形态与结构 　　直肠（rectum）是结肠的末端，位于盆腔内，固定在盆腔腹膜的结缔组织中。上端平第3骶椎与乙状结肠相接。其沿骶椎腹面向下，直达尾骨，穿骨盆底后，下端止于齿状线与肛管相连。成人长12～15cm。 　　一、直肠内部结构 　　直肠并不是笔直的。直肠有两个弯曲，在矢状面上，沿着骶尾骨的前面下行形成向后突的弯曲，称直肠骶曲（sacral flexure of rectum），距肛门7～9cm；下段绕尾骨尖向后下方在直肠颈形成一突向前的弯曲，称直肠会阴曲（perineal flexure of rectum），距肛门3～5cm（图1-2-1）。直肠骶曲和直肠会阴曲与肛管形成一个90°～100°的角，此角称肛直角（ARA），此角对排便起重要作用（图1-2-2）。直肠上下端较窄，中间膨大，形成直肠壶腹（ampulla of rectum），是暂存粪便的部位。但是，1/3的人直肠没有宽阔部而呈管状。直肠的黏膜较为肥厚，直肠壶腹部的黏膜有上、中、下3个半月形皱襞突入肠腔，襞内有环肌纤维，称直肠瓣（Houston瓣）。直肠瓣自上而下多为左、右、左排列，左侧2个，右侧1个。它的作用是当用力排便时，可防止粪便逆流。上瓣位于直乙交界处的左侧壁上，距肛缘约11.1cm。中瓣又称Kohlrausch瓣，*大，位置恒定，壁内环肌发达，有人称为第三括约肌，位于直肠壶腹的右侧壁上，距肛缘约9.6cm，相当于腹膜反折平面，是检查和手术的标志。下瓣较小，位置不恒定，一般多位于直肠的左侧壁上，距肛缘约8cm。在行乙状结肠镜和纤维结肠镜下摘除息肉手术插镜时要注意狭窄部，于直肠角沿两个弯曲进镜，到中瓣以上时，操作不能粗暴，否则易造成肠穿孔，甚至并发腹膜炎。 　　二、直肠组织结构 　　直肠壁的组织结构与结肠相同。直肠由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜/浆膜4层（图1-2-3）。 　　图1-2-3　直肠壁的组织结构 　　（一）黏膜层 　　黏膜层分为黏膜上皮、黏膜固有层、黏膜肌层（又称黏膜肌板），黏膜肌层由2～3层纵行平滑肌构成。黏膜层较厚，血管丰富，存在肠腺，分泌腺液。黏膜固有层有小支静脉丛，为子痔区，是消痔灵注射法的第三步注射部位。黏膜肌层是Treitz肌，是内痔网络静脉丛的一层。 　　（二）黏膜下层 　　黏膜下层极为松弛，易与肌层分离。内有疏松结缔组织、直肠上动脉、直肠上静脉。齿状线附近含丰富的窦状静脉丛。此层有直肠上动脉与内痔静脉丛，为母痔区，是消痔灵注射法的第二步注射部位。 　　（三）肌层 　　直肠的肌层为不随意肌，内层为直肠环形肌，在相当于耻骨直肠肌下缘平面形成逐渐增厚的肛门内括约肌，向下延续至括约肌间沟（肛门内括约肌*肥厚部分在齿状线上0.5cm至终末，长约1.5cm），外层为直肠纵行肌，向下分出一束肌肉，组成联合纵肌的内侧纵肌，进入肛门外括约肌间隙，内侧纵肌是直肠黏膜下脓肿的通道。 　　（四）外膜/浆膜 　　有些部位的直肠*外层为浆膜层，其他部位为结缔组织构成的外膜。 　　熟悉直肠全层的各层次是掌握消痔灵注射法治疗各期内痔的基本功之一。Ⅰ期内痔是齿状线上方黏膜下层的窦状静脉淤血扩张。Ⅱ期内痔是黏膜下层痔团扩大，黏膜固有层也有痔变。Ⅲ期内痔是Ⅱ期内痔的扩大，上端已扩延到终末直肠的黏膜下层和黏膜固有层，下端已扩延至齿状线下方的肛管。