常见疾病康复

第1节 概述 一、基本概念 疾病康复是应用康复医学的基本理论和方法，研究常见疾病所引起的功能障碍、结构异常、活动和参与受限，结合疾病特点，进行康复评定、康复治疗、残疾预防及康复教育的一门学科。临床疾病常常导致患者不同程度的功能障碍（包括生理功能障碍和心理功能障碍）、身体结构异常、个体活动及社会参与能力的受限。常见疾病康复是以临床疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准绳，以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除常见疾病引起的功能障碍、结构异常，提高个体的独立生活能力和生活质量，促进患者的社会参与能力、使其早日回归社会为目标的一门学科，是临床康复的重要组成部分。 二、疾病康复的对象与内容 随着康复医学与临床医学的不断融合与发展，新的康复理论、康复技术的不断涌现，康复医学的服务对象、服务功能、学科属性也在悄然发生着变化，逐步形成了许多与疾病康复有关的亚专科和亚专业，如神经康复、骨科康复、儿童康复、心肺康复、职业病康复、老年病康复、肿瘤康复及精神病康复等，使得康复服务对象遍及临床各个科室，康复内容也更加丰富多彩、复杂多变。 （一）康复对象 1. 以康复人群为服务对象妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、亚健康人群及各类功能障碍患者。 2. 以疾病康复为服务对象 （1）神经系统疾病如脑卒中、脑外伤、脑性瘫痪、帕金森病、阿尔茨海默病、注意缺陷多动障碍等。 （2）运动系统疾病如肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节病、骨折、截肢、软组织损伤等。 （3）循环系统疾病如冠心病、高血压、心源性哮喘等。 （4）呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。 （5）泌尿、生殖系统疾病如性功能障碍、盆腔脏器脱垂、前列腺炎、盆腔炎等。 （6）内分泌系统疾病如糖尿病、肥胖症、骨质疏松症等。 （7）感觉系统疾病如低视力、耳聋等。 （8）精神、心理疾病如焦虑症、抑郁症、精神分裂症、强迫症、恐高症等。 3. 以常见症状康复为服务对象痉挛、挛缩、压疮、慢性疼痛、神经源性膀胱、吞咽障碍、性功能障碍和盆底功能障碍等。 （二）康复内容 1. 运动功能的评定与治疗为脑卒中、骨折患者进行肌力、关节活动度、步态分析和日常生活活动能力等运动功能的评定与治疗。 2. 神经-肌肉功能的评定与治疗为中枢脱髓鞘病、颅脑损伤患者进行脑干听觉诱发电位检查，有助于多发性硬化的早期诊断，有助于对颅脑损伤患者的意识障碍程度、转归和脑死亡做出判断。 3. 心肺功能的评定与治疗为冠心病患者进行心电图运动试验或活动平板运动试验，对患者心功能和体能进行测定，根据冠心病的不同分期制订康复治疗方案。 4. 精神-心理的评定与治疗为焦虑症、抑郁症、肥胖症、强迫症等患者进行心理功能测评、认知能力评估后，进行人本主义疗法、认知疗法和行为疗法（脱敏治疗、暴露疗法或代币疗法等）。 5. 语言功能的评定与治疗为脑卒中、脑外伤、语言发育迟缓、口吃等患者进行失语症、构音障碍和语言发育迟缓的评定和治疗。 6. 职业评定与训练为脑外伤、截肢患者的作业水平和适应职业的潜力进行职业评定与训练。 7. 环境评定与设计为截瘫患者及阿尔茨海默病患者家庭进行无障碍环境的评定和设计，训练患者日常生活活动能力，使其重拾生活信心，尽快回归家庭，回归社会。 8. 生活质量评定与提高为脊髓损伤、截肢患者的运动功能、认知功能、人际交往能力、环境适应能力及个人社会角色的认可进行评定和训练。 三、疾病康复的基本原则 （一）结构与功能复原原则 结构与功能复原（restoration of structure and function）是指疾病与损伤一旦导致了患者的身体功能与结构的损伤，就应当首先采用医疗和康复措施，尽可能恢复患者的身体功能与结构，坚持复原原则。复原手段包括康复医学的各种治疗措施和功能恢复训练及治疗医学中的药物和手术等。 （二）代偿原则 代偿（compensation）分为体内代偿和体外代偿。经医疗康复措施后，患者身体结构与功能、活动与参与能力仍然只有部分恢复，甚至完全不能恢复者，则应坚持代偿原则，采取代偿方法。 1. 体内代偿主要包括系统内功能重组和系统间功能重组。 2. 体外代偿是指附加于身上的代偿和经常与身体接触的代偿。附加于身上的代偿有人工植入耳蜗、人工喉等，经常与身体接触的代偿有假肢、自助具、轮椅、拐杖、助行器等。 （三）适应原则 1. 功能适应是指医师和治疗师应当通过综合协调地应用各种康复措施使患者的功能状态恢复到极限水平以适应其生活、学习和工作的需要。 2. 心理适应是指医师和治疗师应当通过康复教育和心理治疗使患者以乐观和积极的心态正确面对自己目前的身体状况和功能状况，勇敢地重新回归家庭和社会。 3. 环境适应是指改变患者以外的环境以减轻它们对残障者形成的障碍，这包括从建筑结构上建立方便残疾人在家庭和社会中活动的无障碍设施，在观念上改变人们对残疾的不正确看法，在舆论上进行关心爱护和尊重残疾人的宣传等。 （四）残疾预防原则 对患者应加强其残疾预防意识，同时早期采取相应的康复措施，防止残疾的发生，重点是残疾的二级、三级预防。对于门诊和住院的患者而言，其残损已经发生，所以首先应采取的是二级预防措施，防止残疾的发生和影响患者个体活动，对已经发生了残疾、活动受限的患者，应积极采取三级预防措施，防止发生残障影响患者的职业能力和社会生活参与能力。 四、疾病康复的发展机遇与挑战 （一）发展机遇 根据我国《“健康中国 2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等相关政策要求，对我国卫生健康服务领域、养老服务领域和基层卫生服务模式等都提出了新的要求，为疾病康复学发展迎来了空前的发展机遇。 1. 康养结合服务指健康促进与养老护理相结合，提供持续的中医保健、康复训练等先进、智能的专业化服务。 2. 社区康复服务大力发展社区康复服务，实施从全面康复到精准康复理念的转变以努力实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。 3. 康复辅具服务市场需求巨大，人群覆盖范围广，专业技术指导与服务水平还有很大上升空间。 4. 医联体康复将助力社区康复的发展，指明康复模式未来发展方向，缓解有限的康复资源与不断膨胀的康复市场之间的矛盾。 （二）面临的挑战 我国现有 8500多万残疾人，其中有 75.4%的残疾人生活在农村，但是，目前全国 80%的医疗资源集中在大城市，30%的优质资源又集中在大医院，康复医学科仅能满足 20%的康复医疗服务，康复医疗支出仅占全国医疗总支出的 1%，康复供需矛盾突出，三级机构网络不成熟，康复机构总量不足且存在地区分布不均。现有医疗机构中，存在着康复医学科和新转型康复医院的基础薄弱，延续性医疗服务的承载能力有限，转诊机制尚未完全建立，分级诊疗落地困难，行业规范力量弱，质量评价体系未建立等一系列问题。然而对于社区康复机构来说，又存在着资源不足，分配失衡，专业治疗师缺乏，康复治疗技术参差不齐，人才管理和定位不准确的问题，使其康复事业的发展受到了一定的阻碍。 第2节 疾病康复的工作特点与模式 一、工作特点 当患者进入康复阶段或需要实施康复时，首先由医师接诊，对患者视诊后，开出治疗方案（医嘱），同时，康复医生还要根据患者存在的功能障碍及其程度开出转介单（不是转诊单），转介患者到康复科不同的治疗部门（如物理治疗科、作业治疗科、言语吞咽治疗科等）。康复科内不同治疗部门的治疗师再依据医生的转介单进一步评定患者。根据评定结果制订出适合该患者的具体康复方案，包括近期、中期、远期治疗目标，昀终形成一个完整的治疗计划，再由各专业人员分头付诸实施。治疗中再定期召开治疗团队（组）的讨论会，对计划的执行结果进行评价、修改、补充。治疗结束时，需要再次召开治疗组会对康复效果的总结，并为下阶段治疗或出院后的康复计划提出意见。 二、工作模式 在康复治疗团队中，首诊的是康复医师（ physiatrist），成员包括物理治疗师（ physiotherapist，PT）、作业治疗师（ occupational therapist，OT）、言语治疗师（ speech therapist，ST）、心理治疗师（ psychological therapist）、文体治疗师（recreation therapist，RT）、康复护士（rehabilitation nurse，NR）、社会工作者（social worker，SW）等。这种模式较好地体现了以人为本，以患者为中心的服务方式，能更好地为患者提供服务。 三、康复治疗团队 康复治疗团队是指参与康复治疗的所有成员组成的一个共同体，主要包括康复医师、康复治疗师、康复护士、假肢矫形器师、心理治疗师（或心理咨询师）和社会工作者等，除此之外还包括患者家属、护工、其他与患者关系密切的人员。团队成员需要共同参与康复治疗方案的制订、修改和实施，同时承担其相应的职责和任务。团队成员应分工合作，各司其职。 1. 康复医师主要负责接诊患者，采集病史、体格检查、临床诊断和功能评定等，制订康复治疗方案，指导、监督、协调各部门、各成员的康复治疗工作。为康复团队的负责人，针对病情带领团队成员开展医疗、科研和教学等工作。 2. 康复治疗师 （1）物理治疗师负责患者运动功能的训练，尤其是对神经、肌肉、骨关节和心肺功能的训练，并对物理治疗方案提出自己的建议。 （2）作业治疗师指导患者进行有目的的作业训练，以改善或恢复患者生活自理能力、学习能力和工作能力。指导患者使用各种辅助器具，尝试整理家居和工作环境，以弥补功能缺失导致的不足。 （3）语言治疗师对有语言障碍的患者进行构音、失语、听力和吞咽功能等评定、训练和宣教，提高患者语言沟通能力。 3. 康复护士主要负责患者卧床期间的体位摆放、床上活动、皮肤护理、直肠和膀胱处理、个人卫生、病房环境控制、辅助器具使用辅导、治疗时间安排等基础护理和康复指导等工作。 4. 假肢矫形器师对截肢、肢体残疾和肢体形态异常等患者进行肢体残端测量及功能评定，并根据患者的实际情况，确定制作处方，适配假肢或矫形器；指导患者使用和保养假肢、矫形器及辅助器具。 5. 心理治疗师主要配合康复治疗团队其他成员，对患者、家属及医护人员进行必要的心理疏导，助其宣泄不良情绪，必要时给予一定的心理治疗和药物治疗，缓解心理障碍，促进患者全面康复。 6. 社会工作者作为促进患者社会康复的主要参与者，对患者出院后的家居环境、社区环境、邻里关系、就医条件给出合理化指导建议，做好合理化安排，为患者家属排忧解难。 7. 其他治疗师除上述人员外，还包括其他与康复治疗相关的技术人员，如文体治疗师、音乐治疗师、园艺治疗师和推拿按摩师等，在自己工作领域内为患者提供相应的治疗服务。 康复过程中需要考虑多种因素对治疗效果和预后的影响，比如面对合并冠心病的脊髓损伤患者时，跨行业团队和跨学科团队的相互协作在这个层面就显得尤为重要，尤其是医疗管理部门的政策支持，各级医疗机构的相互配合及康复团队内部成员的协同工作，从多个层面为患者提供全方位的、立体的康复服务，为患者早日回归家庭，走向社会打下坚实的基础。 第3节 疾病康复治疗机构与环境 一、康复治疗机构 康复治疗机构是指康复实施的实体和场所，包