临床医学概要(第2版)

绪论 　　一、临床医学概要的研究内容 　　临床医学概要是对临床医学各科常见病和多发病的病因、临床表现、诊断及治疗进行概要性描述的专业课程。它涵盖了诊断学基础和内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学等学科的基本理论和基本知识，是非临床医学专业的学生学习临床医学知识和技能的必修课。通过学习本课程，学生可从中找到与自己所学专业的结合点，从而为学习后续专业课程和提高临床服务能力打下坚实基础。 　　二、现代医学观 　　（一）医学模式 　　医学模式是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的实践中得出的对医学的总体认识。它是不同历史时期的医学科学观、认识论、方法论的结合体现，是人体生命健康与疾病观念的集中反映，是医疗卫生工作性质和特点的总体概括。 　　随着人类疾病谱的改变和人类对疾病与健康的认识不断变化，医学模式由传统的生物医学模式过渡到了“生物-心理-社会”医学模式。新的医学模式综合相互关联的生物学因素、心理精神因素、社会因素为一体，强调卫生服务的整体观，并指引学科不断分化，专业程度不断提高。在医学专业学科不断细化的同时，各学科间又相互渗透与交叉。人文和社会科学与医学的渗透和交叉，产生了诸如社会医学、医学心理学、医学伦理学、卫生经济学等学科。 　　医学模式的转化，对医学教育和医学人才的培养，对医护人员的知识更新和知识结构合理化，对医学的发展和提高都有着极其重要的意义。 　　考点：现代医学模式 　　（二）现代医学观念的特征与转变趋势 　　研究与把握当代医学观念的特征与转变趋势，对认识医学科学的发展现状，了解医学科学面临的新形势，科学地预见未来，以便自觉地、能动地适应与促进医学科学和医疗卫生事业的发展具有重要的现实意义。 　　1.健康与疾病观 　　（1）全面健康观　人类对健康与疾病观的形成是一个发展的过程。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于1989年深化了传统意义上健康的内涵，认为现代健康应是“躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”。这一新观念强调了社会、心理因素对健康的重要意义，对全面理解健康的含义，指导人类实现自身全面的健康具有积极意义。 　　考点：现代健康的含义 　　①精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；②处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细，不挑剔；③善于休息，睡眠良好；④应变能力强，能适应环境的各种变化；⑤对一般性感冒和传染病具有抵抗力；⑥体重适当，体型匀称，站立时头、肩、臀位置协调；⑦眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；⑧牙齿清洁，无空洞，无痛感，牙龈颜色正常，无出血现象；⑨头发有光泽，无头屑；⑩肌肉、皮肤富有弹性，走路轻松。 　　（2）整体健康观　社会医学的发展提供的大量资料表明，人的健康取决于4种要素（表0-1）。 　　这4种12项健康因素模式是当今医学学者较为公认的健康模式之一。人类的健康和长寿，40%取决于遗传和客观条件，60%取决于生活方式和心理行为。在我国，成人的主要死因不再是传染病和营养不良，而是慢性非传染性疾病，不良的生活方式和心理行为正是这些慢性非传染性疾病的危险因素。例如，缺少体力活动，常进食高热量、高动物性脂肪、高胆固醇、高糖、高盐食物等，或有性情急躁、抑郁焦虑等。 　　（3）亚健康状态观　又称为第三状态观。无病不等于健康，健康亦非仅仅无病。在健康与疾病状态之间存在着亚健康状态，是指人在身体、心理和社会环境等方面表现出的不适应。例如，某些疾病的前期或潜伏期，某些遗传病的疾病倾向等，这些都可视为亚健康状态。亚健康状态的意义在于认识疾病是一个过程，健康与疾病无截然分界，是一个由量变到质变的过程。所以，必须增强预防保健观念。 　　处于亚健康状态者可能在躯体上、心理上没有发现疾病，但主观上却有许多不适的症状和心理体验，主要表现为记忆力减退、注意力难以集中、精神不振、多梦、疲劳困倦、失眠、易感冒等，严重者甚至无法正常生活和工作，但就医时却往往找不到确切的病因。亚健康状态是一种中间阶段，它既可以恢复到健康状态，也可以发展成为各种疾病，提高对它的认识，有利于促进健康和防治疾病。 　　考点：亚健康状态 　　2.医疗观　自我保健观念的确立，突破了传统医学观念过于依赖医师与医疗机构，而忽视自我保健作用的片面性。传统医学观念忽略了疾病以外的领域，如生活方式、预防保健等，现代医学观念指导人们把健康的注意力由偏重治疗转向积极的预防，这是科技进步、医学知识普及的反映。医疗观对人民群众保健事业的发展有重要的指导意义。 　　3.死亡观　传统观念的死亡是生命活动的终止。1951年《布莱克法律词典》定义死亡为：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。随着医学的进展，医学复苏技术的进步，尤其是人工心脏、人工肺和心脏移植手术的成熟和发展，对死亡概念和判断标准提出了挑战。1968年，美国哈佛大学医学院首次提出“脑死亡”的概念。脑血流停止10秒，脑细胞活动即变迟钝，意识朦胧。如停止氧供应3～4分钟，则发生变性和非可逆性损伤。氧供应中断6分钟以上，则出现脑死亡。 　　考点：现代死亡观 　　目前，WHO国际医学科学组织理事会对脑死亡的诊断提出了5项标准：①昏迷：对整个环境应答反应消失；②各种反射消失：瞳孔无对光反射，呈扩张状态；③自主呼吸消失：包括停止人工呼吸3分钟后仍无自主呼吸；④如果不以人工维持，血压急剧下降；⑤给予刺激，脑电图呈直线。以上情况应除外低体温（低于23℃）的患者和药物滥用者。24小时重复上述测试，结果不变。脑死亡标准的确立对于现代医学是有非常重要的指导意义：①指导正确地实施复苏与抢救。确定准确的死亡时间，减少法律纠纷。②合理有效地分配有限的医学资源。对于无任何生还希望的脑死亡患者继续救治，既是对医疗经费、医疗设备与人力资源的浪费，也是对“死”者尸体的不尊重，也不符合伦理道德。 　　③有利于器官移植的开展，确定捐献器官的时间等。 　　脑死亡是以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。而植物人的脑干功能是正常的，只是由于大脑皮质受到严重损害或处于突然抑制状态，患者可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，而且某些患者在某些情况下还有可能苏醒。而脑死亡者则无自主呼吸，且是永久、不可逆性的。 　　三、临床疾病概要的学习目的和方法 　　1.学习目的　通过学习临床医学基本知识和技能，培养正确的临床思维方式，树立良好的服务意识，对疾病的发生发展、临床表现、检查方法、诊治原则等有一个比较全面的认识，并找到与自己所学专业的结合点，以适应相关医学岗位对临床知识和技能的基本要求，为后续专业课程的学习打下坚实的基础。 　　2.学习方法 　　（1）理论联系实际　学习临床医学概要应始终坚持理论联系实际的原则，包括岗位实际、社会实际和生活实际。课前明确学习目标，认真预习相关内容；课中主动积极参与学习和讨论，切实保证课堂效果；课后及时复习，在充分理解有关知识的基础上，做好目标检测，训练实践技能。在实训、见习或实习时要注意将实际案例联系理论知识，融会贯通，举一反三。 　　（2）树立正确的临床思维方式　临床疾病变化不一，不同的人患同一种疾病，或同一种疾病在不同的时期，临床表现都不一样。这就需要我们运用正确的临床思维来分析和判断，正确处理好主观与客观、整体与局部、共性与个性的关系，辩证地进行分析、综合，不断提高自己的诊疗水平，只有这样，才能做出正确的诊疗处理。 　　（3）树立终身学习的理念　教材中所叙述的临床疾病仅仅是与相关医学专业较密切的一些常见病和多发病，而且随着临床医学科学和相关基础学科的发展，对于临床疾病的病因、发病机制、诊治方法等都在不断变化、丰富和更新，这就需要我们树立终身学习的理念，不断地学习、更新知识，把学到的新理论、新知识、新技能应用于实际工作中。 　　考点：正确的临床思维方式 　　（王改芹） 　　第1章诊断学基础 　　第1节　问诊 　　一、问诊的重要性 　　问诊（inquiry）是医生通过对患者或知情人员进行全面、系统地询问来获取临床资料并经过综合分析而做出临床诊断的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、诊治经过及既往健康状况，从而获得诊断依据。 　　临床诊断一般从问诊开始，有些疾病具备特征性的临床表现，如心绞痛、消化性溃疡、癫痫、支气管哮喘等，通过问诊即可获得初步诊断。对无典型症状的疾病，通过问诊可为诊断提供线索和明确进一步检查的方向。 　　问诊是临床诊治过程的**步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的问诊方法和良好的问诊技巧可使患者感到亲切和可信，对诊治疾病十分重要。问诊中了解到的情况是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度取决于问诊的方法和技巧。因此，进行正确的问诊是临床医生必须掌握的基本功。 　　二、问诊的内容 　　问诊一般应包括以下内容。 　　1.一般资料（general data）　包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、身份证号码、家庭住址、电话号码、文化程度、工作单位、职业、入院日期、入院诊断、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不可用“儿童”或“成人”代替。 　　2.主诉（chief complaint）　为患者感受*主要、*明显的症状或体征及其持续时间，也就是本次就诊*主要的原因。一个准确的主诉应能反映疾病的主要特征，并能提供疾病诊断的线索。应注意以下几点：①主诉应简明扼要，高度概括，如“发热2天”；②若不同时间出现两个以上的症状，按发生的先后顺序记录，如“上腹痛3年，黑便1天”；③记录主诉时应用医学术语，不宜用方言；④避免使用疾病名称作为主诉，如“患糖尿病1年”“患心脏病2年”等；⑤对某些诊断已确定，当前无症状，而入院目的又十分明确的患者，也可用“胃癌术后2个月，要求住院化疗”方式记录主诉。 　　3.现病史（history of present illness）　是病史的主体部分，指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。现病史的询问是围绕主诉进行的，可按以下内容和程序询问。 　　（1）起病情况　包括起病的时间、起病的原因及诱因、起病的急缓等情况。①起病的时间：是指从起病到就诊或入院的时间。起病时间应尽量精确，一般可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按数小时、数分钟计算。②起病的原因及诱因：疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血常发生于激动或紧张状态时。③起病急缓：有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔等，发病极快；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、风湿性心瓣膜病等。因此，问诊时应尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因，了解起病的原因及诱因有助于明确诊断。 　　（2）主要症状的特点　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质等有所帮助。 　　1）部位：如上腹痛，多为胃、十二指肠、胰腺疾病；右下腹痛多为阑尾炎，若为女性还应考虑卵巢或输卵管疾病。 　　2）性质：如烧灼痛、刀割样痛、针刺样痛、隐痛等。例如，心绞痛常为闷痛或压榨性疼痛，急性胃肠穿孔常为刀割样痛。 　　3）持续时间及缓解或加剧因素：如用力或情绪激动过程中突发胸骨后闷痛，波及心前区并向左肩、左臂内侧放射，伴有紧缩感，停止活动或舌下含化硝酸甘油后数分钟迅速缓解是心绞痛的特点。 　　（3）病情的发展与演变　包括患病过程中主要症状的发展变化情况及有无新的症状出现。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重，休息不能缓解且持续时间较长时，应考虑是否发生心肌梗死。