- ISBN:9787030738035
- 装帧:一般胶版纸
- 册数:暂无
- 重量:暂无
- 开本:其他
- 页数:104
- 出版时间:2022-11-01
- 条形码:9787030738035 ; 978-7-03-073803-5
本书特色
全书紧扣外科学教学内容,每章一个系统,每节一个临床案例,培养学生的临床诊治思维能力。
内容简介
本书内容涵盖外科学各分支学科常见病、多发病,包括普外科,骨科、神经外科、心胸外科、头颈颌面外科、泌尿外科,分章节系统讲述各学科的各种疾病临床案例,如急性阑尾炎、急性胆囊炎、股骨颈骨折等临床常见病例,详细整理各种疾病的病因、发病过程、伴随症状,鉴别症状,查体、检查等方面资料,进行编撰。
目录
**章 神经外科 1
**节 急性硬膜外血肿 1
第二节 颅内动脉瘤 6
第二章 甲状腺乳腺外科 12
**节 甲状腺癌 12
第二节 乳腺癌 18
第三章 胸外科 25
**节 胸部损伤 25
第二节 食管癌 28
第三节 肺癌 33
第四章 胃肠外科 36
**节 急性肠梗阻 36
第二节 急性阑尾炎 41
第三节 直肠恶性肿瘤 47
第五章 肝胆外科 53
**节 原发性肝癌 53
第二节 急性梗阻性化脓性胆管炎 56
第三节 胰腺癌 60
第四节 门静脉高压症 64
第六章 静脉血栓栓塞症 69
第七章 泌尿外科 77
**节 输尿管结石 77
第二节 良性前列腺增生 82
第三节 肾癌 88
第四节 急性睾丸扭转 95
节选
**章 神经外科 **节 急性硬膜外血肿 【病例摘要】 基本信息 患者女性,47岁,体重65kg。 主诉 车祸致头部外伤后头痛伴短暂意识障碍2小时。 现病史 患者于2小时前行走时被一辆小汽车撞倒,左颞顶部受力,伤后立即出现短暂意识不清,持续数分钟后转醒,感头痛,伴恶心,呕吐2次,呕吐物为胃内容物,对受伤过程不能回忆。无视物重影、眼睑下垂,无颈痛及耳鸣、听力下降,无饮水呛咳及四肢抽搐,无四肢麻木、无力,无言语不清、构音障碍,无发热及寒战。立即由家人拨打120,送至急诊就诊。病程中,精神软,未进饮食,未大小便。 既往史 平素体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认结核等传染病病史,预防接种史随当地,无外伤史,无手术及输血史。 个人史 生于宁夏银川市,无地方病史,否认疫区疫情接触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史,无吸烟饮酒史,无吸毒史。 月经史 14岁初潮,每次持续3~7天,月经周期28~30天,末次月经8月28日,无经期不规律及痛经史。 婚育史 已婚已育,24岁结婚,育有1子1女,配偶及子女均体健。 家族史 否认家族性遗传病及传染病史,无传染病人密切接触史,父母体健,兄弟姐妹体健。 体格检查 T 36.6℃,P 95次/分,R 18次/分,BP 110/70mmHg。发育正常,营养良好,急性病容,平车推入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,皮肤弹性正常,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,心率95次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹部略膨隆,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及高调肠鸣音,双侧腹股沟区未见异常。 专科检查 GCS①评分15分,神志清楚,言语流利,对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、推断力粗查正常。左颞顶部头皮青紫肿胀。额纹对称,视力正常,视野未见缺损,双眼球各方向运动好,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射灵敏。双耳听力正常,无耳鸣。饮水无呛咳,咽反射正常,伸舌无偏移。颈软,无抵抗。四肢肌力5级,肌张力正常,双侧巴宾斯基征阴性。 【诊疗过程一】 1. 初步诊断 急性颅脑损伤。 2. 鉴别诊断 (请根据该患者的症状及体征,选择可能的诊断及依据) A. 急性发病;B. 头痛;C. 短暂意识不清;D. 恶心;E. 呕吐;F. 逆行性遗忘;G. 中间清醒期 (1)急性硬膜外血肿() (2)急性硬膜下血肿() (3)脑挫裂伤脑内血肿() (4)弥漫性轴索损伤() (5)原发脑干伤() (6)慢性硬膜下血肿() (7)短暂性脑缺血发作() 3. 进一步检查 (请勾选该患者需要的检查项目) 血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺激素五项、感染筛查、抗酸染色、血型、淀粉酶、肿瘤标志物、尿常规、便常规+潜血、血气分析、立位腹部平片、腹部B超、子宫附件B超、泌尿系B超、头颅CT、头颈部血管增强CT、胸部CT、腹部增强CT、盆腔MRI、消化道造影、胃镜、结肠镜、心脏扇扫+左心功能测定、肺功能、心电图、胸片、腹腔穿刺。 【检查结果】 1. 实验室检查结果 白细胞12.67×109/L,中性粒细胞计数11.00×109/L,中性粒细胞百分比86.8%,红细胞4.15×1012/L,血红蛋白115.0g/L,血小板159×109/L。 2. 影像学检查结果 见图1-1-1。 图1-1-1 头颅CT:左颞部硬膜外血肿,量约15ml,左颞骨骨折 【诊疗过程二】 1. 明确诊断 急性硬膜外血肿(左颞部)、左颞骨骨折、左颞顶部头皮血肿。 2. 病变类型 请选择():①闭合性;②开放性(开放性颅脑损伤指向外界开放同时深达硬脑膜内部的创伤,如伴有脑脊液耳漏、鼻漏、伤口漏,脑组织外溢等,则可确定为开放性颅脑损伤。) 3. 病变位置 请选择():①幕上;②幕下;③颞区(不同区域手术指征不同,按血肿量计算,幕下10ml,颞区20ml,幕上40ml即达手术指征。) 4. *有可能的出血来源及依据 请选择():①脑膜中动脉;②板障静脉;③导血管;④静脉窦(硬膜外血肿大部分来源于脑膜中动脉破裂出血,好发于颞区,或额颞部、颞顶部。该案例虽有颞骨骨折,但骨折不严重,板障静脉或导血管出血的概率低。病变远离静脉窦,静脉窦出血亦不考虑。) 5. 治疗措施及依据 请选择():①保守治疗;②手术治疗(a. 患者清醒,GCS评分15分;b. 硬膜外血肿位于颞区,总量约15ml;c. 中线无明显偏移;d. 脑室系统大小正常。) 6. 保守治疗措施、病情监测 治疗:①止血;②止吐;③止痛;④暂不可用甘露醇脱水治疗,因受伤时间短,脱水后易增加硬膜外出血增加概率。 监测:①GCS评分;②生命体征;③呕吐、头痛等症状演变情况;④伤后6~8小时复查头颅CT,因为此时段*易出现血肿演变增加。 【病情变化】 该患者经保守治疗,于伤后4小时突然出现意识不清,心率56次/分,血压170/90mmHg,呼吸费力,14次/分,左侧瞳孔散大,对光反射消失,右侧肢体肌力3级,右侧巴宾斯基征阳性,GCS评分下降至7分。复查头颅CT提示:左侧颞顶部硬膜外血肿明显增加,量约50ml,脑室系统明显受压,中线向右侧偏移大于1cm。立即行急诊开颅手术。 【诊疗过程三】 1. 手术指征 (1)保守治疗无效,颅内血肿进行性增加。 (2)意识明显下降,GCS评分降至7分。 (3)左侧瞳孔散大,对光反射消失。 (4)右侧肢体肌力3级,巴宾斯基征阳性。 (5)头颅CT提示出血量50ml,脑室受压,中线向右侧偏移大于1cm。 2. 手术方式 根据患者症状、体征及影像学检查加以选择。 (1)开颅,左颞顶硬膜外血肿清除,骨瓣回纳。 (2)开颅,左颞顶硬膜外血肿清除,骨瓣去除,硬脑膜减张缝合。 【术中情况】 术中形成骨瓣范围8cm×10cm,清除硬膜外血肿,见出血来源于破裂的脑膜中动脉(图1-1-2),双极电凝烧灼止血,沿骨窗缘严密悬吊硬脑膜,放射状剪开硬脑膜,见脑组织张力较高,结合患者术前已脑疝,人工硬脑膜减张缝合硬脑膜,去除骨瓣减压。 【诊疗过程四】 1. 术后护理 尽快恢复肠内营养,密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化,警惕迟发出血,注意切口情况,早期离床活动。 2. 术后治疗 预防感染,纠正/预防水、电解质紊乱,围手术期镇痛,预防癫痫,预防心、肺等系统并发症。 3. 生活指导 出院后合理膳食,适度锻炼,定期随诊,1~3个月行颅骨修补。 【讨论分析】 硬膜外血肿是常见的颅脑损伤,占外伤性颅内血肿的20%~30%,且往往发病急,病情进展快。以外伤着力点处硬膜外血肿多见。患者以青壮年为主。出血常见来源为脑膜中动脉破裂出血。因此出血部位以脑膜中动脉分布区多见,即颞部(脑膜中动脉主干)、额顶部(脑膜中动脉前支)及颞顶部(脑膜中动脉后支)。 讨论一 硬膜外血肿的症状、体征及辅助检查 1. 症状 常有头部局部软组织肿胀疼痛,伤后可有短暂昏迷,中间清醒期为特征性表现;可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现;功能区血肿可表现为言语障碍、偏瘫等;脑膜中动脉及静脉窦损伤出血迅猛,昏迷较早出现;静脉性出血和颅骨导血管出血者中间清醒期较长,昏迷出现时间也较晚。该患者中间清醒期很典型,局部头皮肿胀疼痛,伴有头痛、恶心、呕吐,病情进展迅速,具有急性硬膜外血肿的典型临床表现。 2. 体征 如出现颅内压增高可表现为视盘水肿及脑缺血反应,如血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊乱等;发生脑疝后可出现一侧或双侧瞳孔散大,病理反射阳性,尤以病变对侧巴宾斯基征阳性多见。该患者在病情变化后出现脑缺血反应,病变侧瞳孔散大,对光反射消失,右侧肌力减退,病理反射阳性,考虑硬膜外血肿增大,颞叶钩回疝形成所致的体征变化。 3. 辅助检查 头颅CT平扫为首选检查方法,急性硬膜外血肿表现为梭形高密度,CT值为40~100Hu,边界清楚;可有同侧侧脑室受压、脑池及脑沟变浅或消失、中线结构向对侧移位;骨窗像可见骨折线或游离骨片。头颅MRI(磁共振成像)显示硬膜外血肿及脑肿胀较CT优越,但不适合急诊急救情况下检查。该患者急诊行头颅CT检查,提示左侧颞部颅骨内板下梭形高密度影,考虑左颞部急性硬膜外血肿,骨窗像提示左颞骨骨连续性中断,左颞骨骨折诊断明确。 小结:根据以上分析,结合患者症状、体征及辅助检查,患者急性硬膜外血肿(左颞部)、左颞骨骨折诊断明确。 讨论二 急性硬膜外血肿的诊断、鉴别诊断、病情判断、治疗方式的选择 1. 诊断 根据头部外伤史、着力部位和受伤性质、伤后临床表现,结合典型CT检查,可做出明确的诊断。该患者临床表现、颅脑CT都很典型,诊断明确。 2. 鉴别诊断 需与急性硬膜下血肿、脑内血肿、局限性脑肿胀和弥漫性脑肿胀等鉴别。前两者暴力多较重,以顶枕和颞后部着力的额颞叶对冲性脑损伤多见,脑内血肿亦可因旋转剪切的受力方式造成,伤后常表现为意识障碍进行性加重,中间清醒期不明确。急性硬膜下血肿CT表现为颅骨下新月形高密度影,脑内血肿CT表现为皮层下或脑深部的高密度灶。后两者也多见于暴力较重的对冲伤部位或弥漫性轴索损伤,伤后昏迷时间多较长,CT见散在多发的点、片状高密度出血灶及周围低密度水肿区域,脑室、脑池变小,脑沟变浅。患者的症状、体征及CT表现,可与以上疾病明确鉴别。 3. 病情判断及治疗方式选择 患者临床症状较轻,伤后即刻出现短暂意识不清,持续数分钟后转醒,入院时表现为头痛,伴恶心,呕吐2次,意识清楚,无神经功能障碍。头颅CT提示左颞部硬膜外血肿,量约15ml,左颞骨骨折。未达到颞部20ml手术的指征,在严密监控下予以保守治疗。 讨论三 急性硬膜外血肿的手术指征、手术方式及预后 1. 手术指征 该患者经积极保守治疗4小时后,突然出现病情变化,意识不清,左侧瞳孔散大,对光反射消失,复查头颅CT提示血肿量明显增加,量约50ml,中线偏移。考虑患者颅内出血增多,脑疝已形成,立即行急诊开颅手术。 2. 手术方式 骨瓣或骨窗开颅术:已出现颅内压增高症状和体征,幕上血肿大于40ml,颞区血肿大于20ml,幕下血肿大于10ml,或有早期颞叶钩回疝者应立即手术;术前脑疝者在血肿清除后可考虑同时行去骨瓣减压,留置颅内压监护并放置硬膜外置管引流24~48小时。该患者脑疝已形成,去除骨瓣充分减压。 3. 预后 硬膜外血肿病死率一般在5%以下,致死致残率较急性硬膜下血肿、脑挫伤、脑内血肿、弥漫性轴索损伤等低。主要死亡原因为血肿巨大或出血迅猛、脑疝时间过长、血肿清除不彻底或止血不完善、误诊或遗漏的多发性血肿、合并其他严重的脑损伤或其他部位损伤,以及老年人或婴幼儿、并发其他疾病者。该患者手术及时,脑疝时间短,预后良好。 【答案】 诊疗过程一 鉴别诊断参考答案 (1)A B C D E F G (2)A B D E G (3)A B D E (4)A (5)A (6)B D E (7)A B C D E 诊疗过程二 参考答案 2. 闭合性 3. 颞区 4. 脑膜中动脉 5. 保守治疗
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