急诊内科实习手册(第2版)

**篇　急诊常见疾病诊治 **部　分呼吸系统急症 **章　慢性阻塞性肺疾病急性加重 一、病情评估 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指慢性阻塞性肺疾病病情稳定的患者短期内出现症状恶化，且超出日常病情变化范围并持续恶化的情况，需要改变原药物治疗方案。 （一）普通病房住院治疗指征 （1）症状明显加重并持续存在，对初始院外治疗无反应。 （2）出现原有体征加重或出现新的体征如发绀、神志改变、外周水肿等。 （3）有严重的合并症如心律失常或新出现的心力衰竭。 （4）初始药物治疗失败。 （5）高龄或者高危患者的急性加重。 （6）诊断不明确。 （7）院外治疗无效或医疗条件差。 （二）入住重症监护病房（ ICU）的指征 （1）严重呼吸困难且初始治疗反应不佳。 （2）意识状态改变如意识模糊、昏睡、昏迷等。 （3）伴有急性呼吸衰竭，经氧疗和无创正压通气（ NIPV）后，仍有低氧血症 [动脉血氧分压（ PaO2）＜ 40mmHg（1mmHg=0.133kPa）]或病情进行性加重，和（或）高碳酸血症 [动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）＞ 70mmHg]。 （4）严重进行性加重的呼吸性酸中毒（ pH＜ 7.25）。 （5）需要有创机械通气。 （6）血流动力学不稳定，需要使用升压药。 二、处理流程 （一）氧疗 氧疗是住院患者的基础治疗。治疗目标： PaO2＞ 60mmHg或血氧饱和度（ SaO2）＞ 90%，同时不加重高碳酸血症（ CO2潴留）和（或）呼吸性酸中毒。因抑制外周化学感受器会造成患者 CO2潴留及呼吸性酸中毒，故吸入氧浓度不宜过高。吸氧浓度为 20%～ 30%[吸氧浓度计算公式：吸氧浓度 =（21+氧流量 ×4）%]，氧疗 30分钟后应复查动脉血气，以确保 PaO2＞ 60mmHg或 SaO2＞ 90%。 AECOPD患者出现呼吸衰竭时可考虑机械通气：①纠正低氧血症，确保 PaO2＞ 60mmHg，保证 SaO2＞ 90%，改善重要脏器的氧供应；②纠正酸中毒，但不必急于恢复 PaCO2至正常范围；③治疗呼吸窘迫，缓解和改善患者呼吸困难的症状；④防止呼吸肌群的疲劳；⑤降低全身或心肌的耗氧量。 （二）药物治疗 1. 支气管扩张剂　首选短效 β2受体激动剂，可联合使用短效抗胆碱能药物（ SAMA）。通常应用生理盐水 2ml+沙丁胺醇 0.5～ 1.0ml（2.5～ 5.0mg），如效果欠佳可加用异丙托溴铵 2ml（500μg），1～ 4次 /天，根据患者气喘症状调整给药次数。维持治疗首选长效支气管舒张剂，应在出院前尽早使用。 2. 糖皮质激素　与 1～ 2种支气管扩张剂合用，也可单独雾化吸入布地奈德。全身使用糖皮质激素可改善肺功能（**秒用力呼气量， FEV1）、氧合状态，缩短康复和住院时间。全身使用激素一般可选择泼尼松 30～ 40mg/d，疗程为 5～ 7天。雾化吸入布地奈德 8mg与全身应用泼尼松龙 40mg疗效相当。 3. 静脉使用氨茶碱或多索茶碱　该类药物为二线用药，适用于给予上述吸入型支气管舒张剂 12～ 24小时后效果不佳，或不能获得长效支气管扩张剂或病情严重的患者。用法： 5%葡萄糖 250ml/500ml+氨茶碱 0.25g/0.5g，1～ 2次 /天，总量不超过 1g/24小时； 5%葡萄糖 /生理盐水 100ml+多索茶碱 0.2g/0.3g， 1～ 2次 /天。 4. 抗菌药物 （1）抗菌药物的应用指征：对于出现咳脓痰及 1～ 2项主要症状（呼吸困难加重、痰量增多）、重症，尤其是需要无创或有创机械通气的患者，建议使用抗菌药物。 （2）抗菌药物的类型：患者多存在革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌或其他耐药菌株）感染，多用喹诺酮类单用或联合氨基糖苷类，或三代头孢类以上或 β-内酰胺类联合大环内酯类。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5～ 10天，根据患者情况适当延长用药时间。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。 5. 呼吸兴奋剂　目前 AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，才使用呼吸兴奋剂。 6. 其他治疗措施　按需给予祛痰药物，维持液体和电解质平衡，注意营养治疗，对不能进食患者应经胃肠补充要素饮食或静脉营养；识别治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等合并症，以及休克、弥散性血管内凝血和上消化道出血等并发症。 三、临床表现和诊断 1. 临床表现　气促加重，有喘息、胸闷、咳嗽、痰量增加、痰液变黄黏稠及发热等。部分患者出现心动过速、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。 2. 临床诊断　AECOPD的诊断主要依赖临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽 /咳痰情况）超过平时变异范围。 AECOPD是一种临床除外诊断，临床 /实验室检查需排除可以引起相应症状的其他疾病。 3. 实验室检查 （1）X线胸片：患者在急性加重期就诊时，首先应行 X线胸片检查以鉴别是否合并有胸腔积液、气胸与肺炎。 X线胸片有助于 AECOPD与其他疾病相鉴别，如肺水肿和胸腔积液等，也可用于除外肺癌、肺结核、肺大疱、肺间质纤维化等其他肺部疾病和并发症。 （2）血常规检查：提示是否存在红细胞增多和出血倾向，白细胞升高提示合并细菌感染。 （3）血生化检查：有助于了解引起 AECOPD 的其他因素，如低钠血症、低钾血症和低氯血症等电解质紊乱及高血糖危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现是否合并酸碱失衡。 （4）动脉血气分析：动脉血气是评价加重期患者病情严重程度的重要指标。在室内空气条件下， PaO2＜ 60mmHg伴有或不伴有 PaCO2 ≥ 50mmHg，提示呼吸衰竭。如 PaO2＜ 50mmHg， PaCO2＞ 70mmHg，pH＜ 7.30，提示病情危重，应严密观察病情发展变化，或入住重症监护病房（ ICU）治疗。 （5）痰培养及药物敏感试验等：患者痰液物理性状为脓性或黏液脓性时，应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液，行涂片及细菌培养。因感染加重的病例如果对*初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感（药敏）试验指导临床治疗。如果已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗，则应注意深部真菌感染可能，特别是在近期内反复加重的 AECOPD患者。 （6）肺功能测定：**秒用力呼气量（ FEV1）＜ 1L提示肺功能严重受损，急性加重期患者，因为患者无法配合检查，且结果不够准确，故急性加重期间一般不推荐行肺功能检查。 （7）心电图和超声心动图：对右心室肥大、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 四、鉴别诊断 1.肺炎 突然起病，病史短，发病前多有明显受凉、劳累史。常有畏寒、高热，咳嗽、咳痰，痰量较多。查体：患者无桶状胸，听诊可闻及单侧或双侧有局限性湿啰音。 X线检查：多见单侧或双侧炎性渗出影，常伴有 C反应蛋白（ CRP）和降钙素原（ PCT）的升高。 2.充血性心力衰竭 患者既往多有心脏病史，发病多有明显诱因如劳累、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、分娩等。主要症状有咳嗽、咳痰，痰量少，如合并急性左心衰，咳粉红色泡沫痰。查体：患者多喜坐位或半坐位，颈静脉充盈或怒张，双肺底可闻及少量湿啰音；心脏叩诊心界扩大；双下肢有水肿。 X线检查：心影增大，肺门及其周边充血。 3.气胸 患者多在负重、打喷嚏或用力排便时突发胸痛伴呼吸困难，并有剧烈咳嗽，为干咳无痰。查体：患者可出现四肢末梢发绀，呼吸急促，患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 X线检查：患侧病变处肺纹理消失，透亮度增强，可出现纵隔向健侧移位。 4.胸腔积液 患者多有基础疾病如肺癌、结核性胸膜炎、肺炎等，胸腔大量积液时，因限制肺组织扩张，造成呼吸膜面积减少，影响气体交换，患者可出现呼吸困难。查体：患者喜健侧卧位或半坐位，患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊实音，呼吸音减弱。X线检查：患侧透亮度减弱，肋膈角变钝或有积液。 5.肺栓塞 患者多有高危因素如下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、长期卧床、四肢创伤性骨折、妊娠等。患者突发呼吸困难、胸痛、咳嗽或咯血，部分患者可出现心悸、晕厥等。查体肺部多无阳性体征。心电图早期可有一过性 Ⅰ S、Ⅲ Q、Ⅲ T表现。 X线检查：可有相应区域肺纹理减少或消失，血管造影 CT（CTA）或血管彩超可见栓子。 （刘杨丽） 第二章　哮喘急性发作 一、病情评估 哮喘急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染等诱发。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（表 1-2-1）：哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。 表 1-2-1　哮喘急性发作时病情严重程度的分级