妇科护理学(第2版)(高职护理)

第1章绪论 　　一、妇科护理学的范畴 　　妇科护理系统阐述了妇女在非妊娠状态下，疾病的发生、发展、诊断、洽疗等临床特点，评估现存或潜在的护理问题，提供科学的护理措施，并对患者及其家庭成员进行健康教育。此外，还阐述了计划生育技术的基础知识、常用技术以及科学的护理程序。妇科护理内容包括女性生殖系统解剖和生理基础、常见和多发的女性生殖系统炎症、性传播疾病、女性生殖系统肿瘤、妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、生殖内分泌疾病、女性盆底功能障碍性及生殖器官损伤性疾病、不孕症、计划生育、妇科常用特殊检查及护理配合等。妇科护理学的研究领域已从单纯的“疾病护理”向“健康促进”过渡，已发展成为一门独立的学科，不仅是临床护理学的重要组成部分，也是助产专业的核心课程之一。 　　二、妇科护理学的现状与发展趋势 　　随着医学科学的发展和社会的进步，人们对健康、生育、疾病及保健的认知和需求都在发生改变，为适应医学模式转变和社会发展过程中人们对生殖健康及医疗保健需求的变化，妇科护理同样经历了从“以疾病为中心的护理”向“以患者为中心的护理”的转变。目前，妇科护理在临床工作中不仅应用护理程序的科学方法护理患者，以达到减轻疼痛、促进舒适、恢复健康的目标，还将服务的对象扩大至患者的家庭，甚至整个社会，担负着健康教育和健康促进的工作。随着辅助生殖技术的发明、女性内分泌学研究理论的深入、妇科肿瘤学的创新性成就、妇科微创手术技术的广泛开展、妇女保健学的倡导及整体护理理念的应用，妇科护理已成为一门独立的临床护理学，其理论或模式必将推动生殖健康和生殖科学的进步。 　　随着经济的发展和妇女社会地位的提高，我国妇科学的发展需要一大批既有深厚理论知识又具备专科技能的护士，从事妇科护理工作的护士不仅是广大妇女疾病治疗的合作者，又是健康教育的传播者，更应该是家庭支持系统的发起者和社区护理的组织者。通过加强健康教育和妇女保健，可以预防或早期发现一些妇产科常见病和肿瘤，例如：开展预防艾滋病等性传播疾病的健康教育；实施乳腺癌、子宫颈癌筛查等。因此，妇科护理的目标不仅要满足患者生理和生殖上的健康需求，还要提高女性的生活质量和社会的适应能力。 　　三、妇科护理学的特点 　　1.与机体的密切相关性 女性生殖系统只是机体的一部分，与其他脏器或系统都有密切的相关性。如妇女周期性月经来潮不仅是子宫内膜的变化，还是大脑皮质下丘脑-垂体-卵巢轴等一系列神经内分泌调节变化的结果，其中任何一个环节功能发生异常，都可导致月经紊乱。又如妇女患有其他系统疾病也可影响妇女的生理变化，如糖尿病、甲状腺功能亢进等均可导致月经失调、不孕等。 　　2.生殖健康的整体性 妇科及产科的临床护理工作是密不可分的，两者中某些疾病甚至互为因果关系。如产伤可造成阴道前后壁膨出、子宫脱垂、尿瘘等；生殖器官发育不良、生殖内分泌疾病、生殖器官炎症等妇科疾病又可以影响妊娠和分娩，可导致不孕和异位妊娠等。 　　3.生殖健康的促进性 妇科护理学在女性建立良好生活方式、促进健康中发挥着重要作用。通过有效的健康教育与预防措施，可避免发生或减轻妇科疾病对女性健康的危害。为妇女进行防癌普查可以预防或早期发现子宫颈癌；做好青春期保健可以预防生殖器官的炎症和疾病。开展婚前保健，进行性教育、普及性知识有利于婚后夫妻生活和谐，生育健康后代。 　　4.促进妇女劳动保护 男女除**性征差异外，身体其他部分以及生理指标等均有许多不同，尤其在女性特殊生理状态下如月经期、妊娠期、哺乳期、围绝经期等，在劳动生产中应重视对妇女的劳动保护。 　　四、妇科护理学的学习要点 　　1.理论与实践结合 妇科护理作为一门临床专科护理学科，在学习过程中要将理论知识与临床实践密切结合，在学习过程中要正确认识个体环境、局部与整体、生理与病理、预防与治疗、护理与保健等多方面的辩证关系。在妇科护理的临床实践中，不断提高解决临床护理问题的专科护理能力。 　　2.注重综合护理能力的培养 在临床护理工作中，妇科护理除需要具有医学基础知识外，还需具有内科护理学、外科护理学、儿科护理学及健康评估等知识，可以为妇科合并内科、外科、儿科等疾病的患者提供更加全面的临床护理服务。因此，学习者还应认真学习其他专科护理的知识及技能，具有综合护理能力。 　　3.树立“以人的健康为中心”的服务宗旨 要树立整体观念，不仅对疾病进行整体护理，更要关注患者健康，为其提供生命健康全程护理，为女性提供自我保健知识，预防疾病并维持健康。 　　4.人文关怀与教学实践相结合 在课程教学及临床实践中，要充分考虑到妇科疾病的特点，注意保护患者的隐私，具有爱伤观念，针对不同个体的差异性提供个体化的整体护理，运用护理程序和科学的健康教育方法，为护理对象提供高质量的妇科护理服务。 　　（宋丽莉） 　　第2章女性生殖系统解剖与生理 　　第1节 女性生殖系统解剖 　　案例2-1 　　蒋某，女，18岁，骑自行车时不慎与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍、行走困难就诊。查体：双侧外阴大、小阴唇淤血肿胀，触之疼痛明显伴有轻微波动感。问题：1.根据女性外阴的解剖特点判断患者可能发生了什么情况？ 　　2.解释此种情况发生的原因。 　　一、外生殖器 　　女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，位于两股内侧，前面为耻骨联合，后面以会阴为界，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭（图2-1）。 　　（一）阴阜 　　阴阜（mons pubis）即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该部位皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的倒三角形，阴毛疏密、粗细、色泽因人或种族而异，为女性第二性征之一。 　　（二）大阴唇 　　大阴唇（labium majus）为两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜止于会阴。两侧大阴唇前端形成唇前连合，深面为子宫圆韧带的终点，后端在阴唇系带下方相融合，形成唇后连合。大阴唇外侧面为皮肤，皮层内有皮脂腺和汗腺，有色素沉着，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇皮下为疏松的结缔组织和脂肪组织，内含丰富的血管、淋巴管和神经，当局部受伤易形成大阴唇血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道外口，经产妇大阴唇受分娩影响向两侧分开；绝经后大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。 　　（三）小阴唇 　　小阴唇（labium minus）为大阴唇内侧一对薄皱襞，表面湿润，微红，无阴毛，富含皮脂腺和神经末梢，极敏感。两侧小阴唇前端相互融合，分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大、小阴唇的后端汇合，在正中线形成横皱襞，称阴唇系带，经产妇受分娩影响已不明显。 　　图2-1 女性外生殖器 　　（四）阴蒂 　　阴蒂（clitoris）位于两侧小阴唇顶端的下方，部分被阴蒂包皮围绕，与男性阴茎海绵体组织同源，性兴奋时勃起。阴蒂分为三部分，前端为阴蒂头，暴露在外阴部，富含神经末梢，性刺激时极敏感；中间为阴蒂体；后端为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。 　　（五）阴道前庭 　　阴道前庭（vaginal vestibule）为两侧小阴唇之间的菱形区域，前端为阴蒂，后端为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝，又称阴道前庭窝。在此区域内有以下结构。 　　1.前庭球 又称球海绵体，位于前庭两侧，由勃起组织构成。前部与阴蒂相接，后部膨大，与前庭大腺相邻，表面为球海绵体肌覆盖。 　　2.前庭大腺（major vestibular gland） 又称巴氏腺，位于大阴唇后部，如黄豆大，左右各一，亦为球海绵体肌所覆盖；腺管细长弯曲，开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内；性兴奋时分泌黄白色黏液起润滑作用。前庭大腺在妇科检查时不能触及，若因腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿，若合并感染可形成前庭大腺脓肿，则可被看到或触及。 　　3.尿道外口 位于阴蒂头后下方及前庭前部，开口呈椭圆形；外口后壁上有一对并列腺体，称尿道旁腺，分泌物有润滑作用，此腺易受细菌潜伏而感染。 　　4.阴道口及处女膜 阴道口位于尿道口后方的前庭后部；阴道口周缘覆盖一层较薄的黏膜皱襞，称处女膜，在膜中央有一小孔，孔的形状、大小及膜厚薄因人而异；处女膜多在初次性交或剧烈运动时破裂，留有处女膜痕。 　　二、内生殖器 　　女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称为子宫附件（图2-2）。 　　图2-2 女性内生殖器 　　（一）阴道 　　1.功能 阴道（vagina）为性交器官，也是排出月经血和胎儿娩出的通道。 　　2.位置形态 阴道位于真骨盆的下部中央，上宽下窄，呈扁平的肌性管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。上端包绕子宫颈的组织称阴道穹隆，按其位置分前、后、左、右4部分，其中后穹隆*深，上与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔*低部位，临床上常经此处行穿刺术或引流术；阴道下端开口于阴道前庭的后半部。 　　3.组织结构 阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道黏膜由非角化的复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，有许多横纹皱襞，有较大的伸展性，上端1/3黏膜受卵巢激素影响发生周期性变化。幼女及绝经后妇女阴道黏膜上皮甚薄、皱襞少、伸展性小、酸度低，易受创伤和感染。阴道壁静脉丛丰富，局部受伤易出血或形成血肿。 　　（二）子宫 　　1.功能 子宫（uterus）为产生月经、孕育胚胎和胎儿的器官。 　　2.形态 子宫为空腔壁厚的肌性器官，呈倒置的梨形，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫分为底、体、颈三部分，上端宽而圆凸的部分为子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通；下端狭长而细的称子宫颈；子宫底与子宫颈之间的部分为子宫体；子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1∶2，青春期为1∶1，生育期达2∶1，绝经后为1∶1（图2-3）。 　　子宫腔为倒置的三角形，容积约5ml；子宫颈管内腔呈梭形，称子宫颈管。子宫腔上部的两端通向输卵管，尖端向下与子宫颈管相通。在子宫体与子宫颈之间*狭窄的部分，称子宫峡部，非孕期长约1cm，妊娠末期可伸长到7～10cm，成为子宫下段，也是剖宫产术常用切口部位。子宫峡部上端较狭窄，称为解剖学内口，下端处因子宫腔黏膜转变为子宫颈黏膜，故称为组织学内口（图2-4）。子宫颈分两部分，下端伸入阴道内的部分称为子宫颈阴道部，其上为子宫颈阴道上部；成年女性长2.5～3.0cm，其下端开口于阴道内，称为子宫颈外口；未产妇的子宫颈外口呈圆形，已产妇的子宫颈外口受分娩影响呈“一”形横裂状。 　　图2-3 不同年龄子宫体与子宫颈的发育比较 　　图2-4 子宫冠、矢状切面 　　3.组织结构 子宫体和子宫颈的组织结构有所不同。 　　（1）子宫体 由内而外分为内膜层、肌层和浆膜层三层。子宫内膜层位于子宫腔表面，无内膜下组织。 　　1）子宫内膜分为 　　3层：致密层、海绵层和基底层。①内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称功能层，受卵巢激素影响发生周期性变化而脱落；②基底层为与肌层紧贴的1/3内膜，具有修复和再生作用，对卵巢激素不敏感，无周期性变化。 　　2）子宫肌层非孕期厚约0.8cm，由大量平滑肌和少量弹力纤维和胶原纤维构成，根据肌束走向分三层：①外层纵行，极薄，是子宫收缩的起点；②中层多呈“8”字形，围绕血管交织成网状，可收缩止血；③内层环行，痉挛性收缩可形成子宫收缩环。分娩时子宫平滑肌收缩是胎儿及其附属物娩出的主力。 　　3）子宫浆膜层为覆盖在子宫底和子宫体的腹膜，在子宫前面近子宫峡部处向前反折覆盖膀胱形成膀胱子宫陷凹；后面在子宫颈后方及阴道后穹隆部折向直肠形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹，为盆腔*低部位，通过B型超声能检测到积血或积液。