2023年国家护士执业资格考试应试宝典·掌中宝

第1章消化系统疾病患者的护理 　　一、消化系统解剖生理 　　1.食管的三处狭窄 一处在食管的入口；另一处在主动脉弓水平，有主动脉和左支气管横跨食管；*后一处在食管下端，即食管穿过膈的裂孔处。 　　2.胃黏膜细胞 ①主细胞；②壁细胞，分泌盐酸与内因子；③黏液细胞。 　　3.小肠 是食物消化和吸收的主要部位。 　　4.结肠 　　（1）结肠的主要生理功能是吸收水分、电解质，形成、储存和转运粪便。 　　（2）大肠的运动形式有袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动和蠕动4种。空腹时以袋状往返运动为主，而餐后或副交感神经兴奋时，则为分节推进运动、多袋推进运动和蠕动。 　　（3）阑尾位于右髂窝，起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状，其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3处，称为麦氏点。 　　（4）肛瓣的边缘和肛柱下端连成一条锯齿状环形线，环绕肠管内面，称为齿状线。它为直肠与肛管的交界线。 　　（5）直肠肛管环括约肛管、控制大便。 　　5.胆道系统 具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。 　　6.胰腺 胰液的分泌受体也受神经的双重调节，以体液调节为主。 　　7.肝 其基本功能单位是肝小叶。 　　8.小儿消化系统的特点 　　（1）3个月以下婴幼儿唾液分泌少，淀粉酶含量低，不宜喂食富含淀粉的食物。出生后3～4个月唾液腺发育完全，唾液分泌量增加，淀粉酶含量也增多，开始出现生理性流涎，5～6个月明显。8～10个月胃食管反流消失。 　　（2）婴幼儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育较好，故易发生溢乳及呕吐。 　　（3）小儿肠系膜相对较长，并且活动度大，易发生肠套叠及肠扭转。 　　（4）婴幼儿肝在右肋缘下1～2cm可触及，6岁后不能触及。 　　（5）婴幼儿肠道正常菌群：母乳喂养者以双歧杆菌为主，人工喂养者以大肠埃希菌为主。 　　（6）新生儿出生后12小时内排出胎粪，2～3天排完。 　　二、口炎患者的护理（表1-1） 　　注：口腔清洁每日2～4次，应在餐后1小时左右为宜；口腔涂药后嘱患儿闭口10分钟，给药方式为棉签滚动式涂药；疱疹性口炎传染性强，应注意与健康儿童隔离 　　三、小儿腹泻的护理 　　（一）分类 　　1.根据病程分类 分为急性腹泻（病程＜2周，*多见）、迁延性腹泻（病程在2周至2个月）和慢性腹泻（病程＞2个月）。 　　2.根据病情分类 分为轻型腹泻和重型腹泻。 　　（二）病因 　　肠道内感染：①病毒感染，80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起，以轮状病毒引起的秋冬季腹泻*为常见；②细菌感染，以致腹泻大肠埃希菌引起的夏季腹泻多见。 　　（三）临床表现 　　1.轻型腹泻 以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状，大便常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。 　　2.重型腹泻 起病急，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、酸碱失衡、电解质紊乱及全身中毒症状。大便常为黄色水样或蛋花汤样。 　　（1）不同程度及不同性质脱水的比较，见表1-2，表1-3。 　　（2）中度酸中毒常表现为精神萎靡、烦躁，呼吸深大，口唇呈樱桃红色。 　　（3）血钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。常发生在补液和纠酸之后，临床表现为神经肌肉兴奋性下降，精神不振、全身乏力、腹胀、肠鸣音减弱，严重者出现肠麻痹，腱反射减弱或消失；心率增快、心音低钝，重者出现心律失常。 　　（4）低钙和低镁血症：常发生在酸中毒纠正之后，表现为手足抽搐、惊厥。 　　3.不同病因所致腹泻的临床特点 　　（1）轮状病毒肠炎：好发于秋、冬季，多见于6～24月龄的婴幼儿。常伴上呼吸道感染症状，感染中毒症状不明显，大便呈黄色水样或蛋花汤样，含少量黏液，无腥臭味。 　　（2）大肠埃希菌肠炎：多发生在气温较高的5～8月份。大便为蛋花汤样或黄色水样，混有黏液或黏液脓血便，有腥臭味。 　　（3）生理性腹泻：多见于6个月以内虚胖的婴儿，常伴湿疹；出生后不久即出现腹泻，食欲好，一般情况好，生长发育不受影响，添加辅食后自然痊愈。 　　（四）治疗要点 　　1.药物治疗 　　（1）控制感染：合理使用抗生素，水样便一般不用抗生素；病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主。 　　（2）肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等制剂。 　　（3）肠黏膜保护剂：如蒙脱石散等，具有吸附病原体和毒素、保护肠黏膜的作用。 　　2.预防和纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 　　（1）口服补液（ORS液）：其配方为氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g，加温开水至1000ml配制而成，张力为1/2张。一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者。口服液量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，少量多次服用，于8～12小时补足累积损失量。 　　（2）静脉补液：补液的原则为先盐后糖，先快后慢，先浓后淡，见酸补碱，见尿补钾，防惊补钙或镁。适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。 　　常用液体： 　　①非电解质溶液　　 　　②等张溶液1 　　③混合溶液 　　①补液量： 　　补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 　　轻度脱水（90～120）ml/kg 　　中度脱水（120～150）ml/kg 　　重度脱水（150～180）ml/kg 　　注：记住中度脱水，相差均为30 　　②补液种类： 　　注：若判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。 　　③补液速度： 　　a.扩容阶段（抗休克）：2∶1溶液，量20ml/kg（不超过300ml），30～60分钟内静脉输入，速度：20ml/kg h。 　　b.快速补液阶段（累积损失量）：总量的1/2（减去扩容量）；8～12小时内输入完。速度：8～10ml/kg h。 　　c.维持补液阶段：总量的1/2；12～16小时内输完。速度：5ml/kg h。 　　中、重度酸中毒，首选碳酸氢钠溶液纠酸。纠正低钾血症注意事项：见尿补钾，补钾浓度一般不超过0.3%（即100ml液体中加入10%氯化钾不能超过3ml），每日补钾总量静脉滴注时间不应短于6小时，切忌静脉注射。 　　（五）护理诊断 　　1.腹泻，体液不足，有皮肤完整性受损的危险。 　　2.体温过高。 　　3.潜在并发症：低钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒等。 　　（六）护理措施 　　1.腹泻的护理 　　（1）调整饮食：腹泻患儿应继续进食，少量多餐，严重呕吐者暂禁食4～6小时（不禁水）；母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用乳糖，暂停乳类喂养，改为豆浆、淀粉类食品，或去乳糖配方奶粉。 　　（2）按医嘱用药：腹泻早期一般不用止泻药。微生态制剂如果是活菌制剂，服用时应与口服抗生素间隔至少1小时。 　　2.体液不足的护理 静脉输液过程中应密切观察病情，若输液合理，一般3～4小时排尿，表明血容量恢复；若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高；若尿量多而脱水未纠正，说明输入的液体中葡萄糖液比例过高。 　　3.维持皮肤完整性 　　（1）患儿便后应及时清洗臀部，保持皮肤干燥，宜选择透气性好的尿布。 　　（2）臀红护理注意事项：①禁用肥皂清洗臀部；②条件许可时将臀部暴露于空气或阳光下；③重度臀红可用红外线灯或鹅颈灯照射臀部15～20分钟，每日2～3次，灯泡距臀部患处35～45cm；④将蘸有油类或药膏的棉签贴在皮肤上轻轻滚动式涂药，不可在皮肤上反复涂擦。