临床超声医学

**章　总论 **节　超声医学概论 一、超声医学的概念 超声医学包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程。其中，超声诊断学在临床医疗中应用*广泛，是一种常规的诊断手段。超声诊断学（ultrasound diagnostics）是以解剖学、病理学为基础，通过超声波在人体中入射、反射和散射等原理，利用现代电子医学工程的研究成果，并与临床医学密切结合，获得人体组织器官病理形态学的切面或三维立体图像，达到诊断疾病目的的一门影像学科。超声诊断学的临床应用主要分为形态学检测、功能性检测和介入性超声。 二、超声医学的内容 （一）器官、病变形态学研究 1. 正常脏器的位置、形态、大小、边缘、内部结构及毗邻关系。 2. 病变的位置、形态、大小、边缘、内部结构及毗邻关系。 （二）器官的功能研究 1. 心脏收缩、舒张功能。 2. 胆囊收缩功能。 3. 胃、膀胱排空功能。 4. 超声造影剂的微循环显像。 （三）血流动力学研究 利用超声多普勒效应研究心脏、血管内或病灶内血流的速度、方向、时期、性质，为疾病的诊断提供更多、更有价值的信息。 （四）介入超声 介入超声是指在超声实时引导、监视下，全程显示穿刺进针点及穿刺针走行，保证实时、精准、安全地操作，且无辐射，协助完成穿刺活检和治疗，是目前临床*常用的介入引导方法。介入超声应用超声图像可“直视脏器”，且具备操作简单的特点，既可引导穿刺，与病理细胞学及组织学相结合，确定病变的性质，提高诊断的准确性，也可用于超声引导下介入治疗，如抽液引流、药物导入、射频微波消融、高强度聚焦超声（HIFU）肿瘤治疗等，常配用穿刺探头、血管内超声探头。 三、超声诊断的优势与不足 （一）超声诊断优势 1. 软组织图像分辨率较高，图像层次丰富清晰。 2. 实时、动态、多角度切面显像，病灶显示良好。 3. 灰阶超声结合多普勒超声，提供丰富的血流动力学和血流形态学信息。 4. 具备造影、弹性等多种成像模式及腔内探查、穿刺等多种检查形式。 5. 操作灵活，可获得连续的多个切面，定位准确。 6. 无创伤或微创，短时间内可多次重复检查，获取结果及时。 7. 超声检查费用比CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、核素检查相对低廉，患者易于接受。 8. 便携式超声仪，可方便床旁、救护车载、手术间灵活应用。 （二）超声诊断不足 1. 对含气体的器官显像效果较差，如肺部、胃肠道。 2. 对高密度的物质穿透力及显像较差，如骨骼。 3. 部分疾病不能作出病因和病理的诊断，如肿瘤、积液、炎症等。 4. 弥补不足的方法 （1）在进行超声检查时尽量避开气体的干扰及骨骼的遮挡。 （2）行胃、十二指肠检查时可以口服胃肠超声助显剂，同时可以使胰腺及其他腹膜后组织显像更清楚。 （3）应空腹检查肝、胆、胰、脾等器官，减少胃肠气体干扰。经腹壁检查盆腔器官时，可以适度充盈膀胱，以利于超声的穿透。 四、超声影像诊断总的发展趋势 19世纪末至20世纪初，物理学上发现了压电效应与逆压电效应，利用电子学技术产生超声波的瓶颈得以突破，从此迅速揭开了发展与推广超声技术的历史篇章。自1949年乔治 路德维希系统介绍了利用超声脉冲回声技术实现人体内部器官和病变定位与探测的方法，此后经过众多学者70余年的不断探索、改进，超声影像有了长足发展。 （一）发展方向 1. 从一维显像到二维、三维显像。 2. 从静态图像到实时动态显像。 3. 图像分辨率越来越高。 4. 从单一切面显像发展到与多普勒血流显像相结合。 5. 探头形状的多样化、探头频率的多样化，适合全身不同部位探查。 6. 新技术层出不穷，如三维超声、超声引导下介入诊疗、能量多普勒、多普勒组织成像、声学定量、血管内超声显像、斑点追踪、二次谐波技术、超声造影及弹性成像等，为超声的多模态和精细化诊断提供技术支撑。 （二）发展年代及技术 20世纪40年代：A型超声（脉冲反射式超声），可用于探测颅脑液体性疾病。 20世纪50年代：静态B型超声。 20世纪50年代后期：动态B型超声，可用于诊断多种疾病。 20世纪80年代：在实时动态切面显像基础上发展到彩色多普勒血流显像，用于探测心脏、大血管疾病。 20世纪80年代至今：除了常规的B型超声+M型超声+多普勒血流显像用于疾病的诊断外，许多新技术的应用，增加了超声诊断的准确性和应用范围。 第二节　超声医学的临床应用价值 一、临床诊断价值 超声检查的应用范围非常广泛，在对疾病的诊断中，根据不同的检查器官和不同的病变，其诊断的价值不同。 （一）确定性的诊断 超声对很多疾病有确定性的诊断价值，但诊断准确率均达不到100%。确定有无肿瘤的价值很高，但对肿瘤定性较困难，需要结合造影、超声介入穿刺活检等手段。 1. 腹部和浅表器官疾病　如结石、囊肿、肿瘤、积液、畸形、肠扭转及肠套叠，超声可以做出有或无这些疾病的诊断，但是超声检查难以确定肿瘤性质和明确积液的病因。 2. 心脏疾病　超声可以确诊瓣膜病、先天性心脏病、心包积液、心脏肿瘤、肥厚型心肌病、心肌梗死及室壁瘤等心脏疾病，但对心脏肿瘤和心包积液定性比较困难。 3. 血管疾病　明确动脉血管有无斑块、血栓和狭窄，静脉内有无血栓和有无周围的压迫，明确有无动脉夹层和动脉壁增厚，确定有无血管畸形。 （二）推论性的诊断 超声对一些疾病不能作出非常确定性的诊断，需要结合临床表现、相关实验室的检查和其他影像检查，作出推论性的诊断。 1. 腹部及浅表器官疾病　对炎症或中毒等疾病诊断，必要时结合实验室检查、临床表现和治疗效果等进行综合评价和推论性的诊断。 2. 心脏疾病　对冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌病等疾病诊断，须结合病史及其他相关检查才能作出推论性的诊断。 （三）描述性的诊断 对一些疾病，没有明确的病史和可供参考的其他临床资料，超声发现一些改变，仅能作出描述性的诊断。 1. 腹部及浅表器官疾病　如脏器的肿大、回声不均匀等。 2. 心脏疾病　如房室增大，心肌变薄或变厚、心肌节段性运动异常、瓣膜反流等。 二、超声诊断报告的内容 （一）一般项目 一般项目包括患者姓名、性别、年龄、住院信息、联系方式、检查日期、症状、体征等。其他包括检查地点、检查仪器、检查方法、储存方式、图像质量、检查者和审核者。 （二）超声图像 超声图像的基本要求是典型、清晰、具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录，应显示异常，清晰易懂，衬托评价，支撑结论。 （三）超声描述 应对检查结果进行客观描述，包括脏器或病变的位置、形态、大小，其内均质或不均质、实质性或液性病变，病变或脏器的比邻关系及其周围有无浸润或转移，脏器或病变的动脉和静脉血流情况等，超声报告的描述要具有真实性、系统性、准确性、客观性和科学性，争取发现异常、依据充足，描述完整、层次清晰、术语准确、重点突出。 1. 病变解剖信息的描述 （1）病变部位：如病灶位于肝左叶或者肝右叶，腹腔内还是腹膜后，位于哪个心房或心室、血管的哪一段、乳腺的哪个象限等。 （2）病变形态、大小、数目及邻近结构：病灶多发还是单发，散在还是弥漫分布；测量病变三个径线的长度；病灶的形态描述，也可用一些形象化术语描述，如分叶状、球形、彗星尾征、熊猫眼征、牛眼征、双筒枪征等；与邻近器官组织的关系，有无推移、受压、浸润、粘连。 2. 声像图特征描述 （1）病变回声特点：边缘回声，回声均匀与否；边界回声特征，即光滑、整齐或模糊、粗糙等；是否有独*的表现，如牛眼征、假肾征、星花征等。 （2）内部回声：有无、多少、粗细、强弱及均匀程度等。 （3）后方回声：衰减、增强、声影等。 （4）病变动态表现：呼吸或者外力推压时病变能否移动，包括与邻近的脏器、血管、腹壁及肠管等之间有无相对移动，变换体位时其内部的回声特点有无改变。 （5）重要的阴性报告描述：如患者急腹症就诊时，需描述腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张，以供鉴别诊断时参考。 （四）超声结论 超声结论中应包含定位（解剖部位）、定性（物理性状）、病理、病因等内容。前两者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理、病因则依据检查结果作方向性提示，如考虑、不排除、注意等。在某些特殊情况下提示病理、病因困难的，可作声学特征结论。例如，肝右叶实性肿物，考虑肝癌或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。 许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型、一般与特殊的区别，有单纯或复杂以及是否伴并发症的不同，由此决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确，有的是不明确或很不明确，有的则是一部分明确而另一部分不够明确。因此，有必要认真加以区分。 1. 明确的超声结论　声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此可得出明确的超声诊断结论，如肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹水、瓣膜疾病、先天性心脏病等。 2. 部分明确的超声结论　“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定，此为声像图表现的非特异性。例如，肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择，如肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，此时超声结论往往并不是完全明确，需要结合超声造影、超声引导的介入穿刺活检。 3. 不明确的超声结论　如果声像图表现异常但又不典型，很难得出肯定结论，此时在超声结论中可对声像图所见作客观描述，并结合临床作出恰当的推断。在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生*关注的部分，也是进一步临床处置的重要依据。进行超声诊断时，既要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足，作出适当的、客观的、科学而准确的超声结论。 三、超声医学在各系统疾病诊断中的临床应用价值 （一）腹部器官 自20世纪50年代赫尔姆斯和唐纳德将超声技术用于诊断腹部疾病以来，随着仪器性能的逐步提高、检查技术的日益完善和诊断经验的不断积累与丰富，腹部超声已迅速发展成为超声医学的一个重要分支，它不仅可在应用范围、实用价值等方面同X线、CT、MRI、核医学等影像技术相媲美，而且凭借安全无害、检查快速、反映客观、可重复检测和床旁检查等优势已成为腹部疾病诊断中首选的检查方式。超声扫查获取腹部各脏器的断层图像，以病变产生的组织声学变化和解剖形态学改变以及两者在声像图上的联系为基础，作出病变的定位和定性诊断。结合超声造影、超声引导介入穿刺活检等手段，使得超声能更进一步确定部分腹部疾病的性质。 腹部超声可应用于肝脏、胆道、脾脏、胰腺、肾脏及输尿管、肾上腺、膀胱、前列腺、腹膜后等脏器的形态、大小、位置的判断；用于诊断腹部脏器的囊性及实质占位性病变，如肝脏的囊肿或肿瘤，并查找肿块来源，部分提示良、恶性性质；用于诊断具有明显超声衰减的病灶如胆道、肾、膀胱及腮腺内的结石；用于诊断急性炎症性病变如急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿；用于诊断腹腔内大血管病变如动脉瘤、血管栓塞；用