黄光英女科之补肾益气活血法精要

**章补肾益气活血的源与流 肾为先天之本，肾藏精，与人体生长发育、生殖功能密切相关；脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，并滋养先天；女子以血为用，血海充溢与女性生理功能密切相关。自《黄帝内经》而下，历代医家对此有不断的阐释，尤以《金匮要略》、《傅青主女科》、《景岳全书》及《医林改错》为著，当代医家罗元恺、夏桂成、刘敏如、陈可冀、颜德馨、吴以岭等，对补肾、益气、活血法则均有较为显著的贡献。 一、《内经》《难经》为补肾益气活血治疗法则的确立奠定了坚实基础 《素问 上古天真论》记载：“岐伯曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 从“二七”到“七七”，从“月事以时下”到“地道不通”，从“有子”到“无子”，其中关键的词：天癸（天癸至到天癸竭）、任脉（任脉通到任脉虚）、太冲脉（太冲脉盛到太冲脉衰少），也就是肾、血、气从盛到衰的进行性过程，为我们认识女性生殖内分泌，以及女性内分泌疾病的治疗方面提供了很好的理论基础。 《素问 脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”《灵枢 决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《素问 血气形志》曰：“阳明常多气多血。”阳明乃气血生化之源，后天之本，故为多气多血之脏；而女子以血为本，阳明与女性生殖的密切关系主要体现于以下三个方面：①阳明为后天之本，“以后天养先天”，资助天癸；②阳明为气血之本，阳明功能正常才能助孕胞胎；③阳明所生之气血循经络脏腑，充养冲任，若“阳明脉衰”可能造成脏腑功能的不足，直接影响生殖及其相关功能；《素问 阴阳别论》有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之说，《类经》指出“二阳，阳明也。胃与大肠二经，然大肠、小肠皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳”。唐笠三在《二阳之病发心脾论》中除了阐述二阳指阳明胃与大肠外，还进一步阐述了情绪对心脾功能的影响，指出“二阳者，足阳明胃，手阳明大肠也，其病发于心脾，盖因思为脾志，而实本于心，其始也，有不得隐曲之事，于是思则气结，郁而为火，以致心营暗耗，既不能下交于肾，脾土郁结，又转而克肾，是以男子少精，女子不月，无非肾燥，而血液干枯也”。由此看来，这里的“阳明”可以从脾胃功能、血脉功能理解，只有充分理解了这一点，才能理解脾胃、血脉在人体生长、发育及衰败中的生理、病理意义；不仅可致“无子”，还可导致“形坏”，也是“天癸竭”的全身表现。 《难经》创立了“肾-命门-原气说”，可以说是对《黄帝内经》“肾-精-气说”的丰富与发展。《难经》扩展了《黄帝内经》中有关肾的理论，在“八难”、“三十六难”、“三十八难”、“六十六难”中都有对肾、命门以及原气的论述。 《难经》中提到的原气，可理解为人体的先天之气，是人体的本原之气，应与《黄帝内经》中所论述的“真气”相同。《灵枢 刺节真邪》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”因肾精含先天之精，受后天之精充养，又受五脏六腑富余之精，因此真气、原气应由肾精所化，属肾气的范畴。《难经 八难》曰：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”从此也能够看出先天肾气与后天阳明之气的相互关系。 《黄帝内经》提出“恶血”、“衃血”、“留血”、“血菀”、“血脉凝泣”、“血凝泣”及“脉不通”等病名或病机，并言及其对人体脏腑气血的影响。 《神农本草经》收载具有“主瘀血”、“除血痹，破坚积”、“除恶血、瘀血”、“破癥坚积聚、血瘕”等活血化瘀作用的药物达70多种，奠定了活血化瘀学说的中药学基础。 二、《金匮要略》的活血化瘀治疗方法 医圣张仲景在其《金匮要略》中独辟妇人三篇论述妇产科疾病，而且以其独到的视角论述了妇人常见的疾病，其中贡献*为显著的是活血法则的运用，其方剂有温经汤、当归芍药散、当归散、桂枝茯苓丸、当归羊肉汤等，温经汤功效为温经活血化瘀，其实是益气、温经以活血化瘀，用于治疗更年期综合征及“久不受胎”等。“血不止，癥不去，当下癥，桂枝茯苓丸主之”，其功效为温经活血；“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”，以养血安胎；“妇人怀娠，腹中悁痛，当归芍药散主之（调气活血）；妇人妊娠，宜常服当归散”，以养血活血。从上述论述可以看出，活血法则包括养血活血、益气活血、温经活血，在妇产科领域中占有重要地位。 养血活血名方四物汤虽出自《太平惠民和剂局方》，但实为《金匮要略》中的芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成，是*常用的调经、种子方。 三、后世医家不断完善、充实、发展了肾、气、血在女性生理病理中的地位 补肾、益气、活血治疗法则从隋唐时期巢元方、杨上善的不断完善，到金元时期刘完素、李东垣的发展，再到明清时代赵献可、张介宾、王清任的创新，其在妇产科领域渐渐趋向完备。这里重点阐述张景岳、王清任两位医家的相关论述。关于肾、气、血、脉在妇人的生理、病理及治疗方面的阐述，尤以张景岳《景岳全书》的阐述较为全面，《景岳全书 妇人规 经脉类 经脉之本（三）》载：“《上古天真论》曰：女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。盖天癸者，言后天之阴气，阴气足而月事通，是即所为月经也。正以女体属阴，其气应月，月以三旬而一盈，经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故谓之月经，又谓之月信。夫经者，常也，一有不调，则失其常度而诸病见矣。然经本阴血，何脏无之，惟脏腑之血皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。然血气之化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰，而水谷之海，又在阳明。考之《痿论》曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。是以男精女血，皆由前阴而降，此可见冲脉之血，又总由阳明水谷之所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。故月经之本，所重在冲脉。所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。其他如七情六淫，饮食起居之失宜者，无非皆心脾胃气之贼。何者当顾，何者当去，学人于此，当知所从矣。” 《景岳全书 妇人规 经脉类 经脉诸脏病因（四）》载：“女人以血为主，血旺则经调，而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方书皆言心主血，肝藏血，脾统血，故凡伤心，伤脾，伤肝者，均能为经脉之病。又曰：肾为阴中之阴，肾主闭藏；肝为阴中之阳，肝主疏泄。二藏俱有相火，其系上属于心，故心火一动，则相火翕然从之，多致血不静而妄行，此固一说。然相火动而妄行者有之，由火之盛也，若中气脱陷及门户不固而妄行者亦有之，此由脾肾之虚，不得尽言为火也。再如气道逆而不行者有之，由肝之滞也，若精血败而不行者亦有之，此由真阴之枯竭，其证极多，不得误以为滞也。是固心脾肝肾四脏之病，而独于肺脏多不言及，不知血之行与不行，无不由气。如《经脉别论》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五行阴阳，揆度以为常也。此言由胃达脾，由脾达肺，而后传布诸经。故血脱者当益气，气滞者当调气，气主于肺，其义可知。是皆诸经之当辨者如此。然其微甚本末，则犹有当辨者。盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫，饮食，多起于心肺肝脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。盖阳分日亏，则饮食日减，而脾气胃气竭矣；阴分日亏，则精血日涸，而冲任肾气竭矣。故予曰：阳邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治疗之要着。故凡治经脉之病，或其未甚，则宜解初病，而先其所因；若其已剧，则必计所归，而专当顾本。甚至脾肾大伤，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而断绝，此其枯竭已甚也。昧者无知，犹云积血，而通之破之，祸不旋踵矣。” 上述两段文字剖析了阳明在气血形成、血脉充盈及女性月经生理中的重要意义，同时也使我们更深刻地领会“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，也为运用补肾、益气、活血法则治疗女性生殖内分泌相关性疾病时重视益气、调气提供了依据。尤其是其名句：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”无论是在治疗理念上，还是在方剂配伍中，均具有确切的指导意义，若将阴阳的概念置换为寒热虚实表里，无一不妥帖。 清代著名医家王清任《医林改错》中对活血治疗法则的运用是卓著的，不仅阐述了瘀血的常见症状、证候，而且对其病因、病位有独到的见解，关键是在治疗上创建了对因、对位的治疗方剂，如通窍活血汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤以及补阳还五汤。在“少腹逐瘀汤”的论述中曰：“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛无积块，或少腹胀痛 皆能治之 更出奇者，此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必存胎 此方更有险而不险之妙 此方去疾、种子、安胎，尽善尽美，真良善方也。”在“补阳还五汤”的论述中指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，明确指出了“气虚血瘀证”，以气虚为本，以血瘀为标，本虚标实的病机特征，由此可见，王清任对活血化瘀治疗法则的临床运用的贡献是卓越的。 四、补肾、益气、活血治疗法则越来越受现代医家关注 随着现代技术的不断进步、观察手段的不断完备，人们发现肾、气、血、脉在人体脏腑功能中的地位越来越重要，因此，对补肾、活血、健脾益气等治疗法则的研究越来越深入，所获得的临床疗效也越来越显著。 沈自尹院士率先对肾的生理病理进行了系统研究，阐述了中医的肾与神经体液内分泌有密切的关系，指出：肾与生长发育、内分泌、免疫有密切的内在联系，而且运用中医补肾的方法能够显著改善相关功能。 罗元恺教授重视肾、脾、气、血在女性生殖内分泌中的重要地位，提出女性的生殖调节轴为肾气-天癸-冲任-胞宫轴，指出：肾主先天，脾主后天，先后天协调，气血旺盛，则人体健壮，精神充足，抵抗力强，自可无病，即或偶膺疾病，病亦轻浅而易愈，妇女尤其如此。其对先兆流产和习惯性流产（中医分别称为“胎漏”、“胎动不安”和“滑胎”）有深入的研究，且其治疗方案有良好的疗效，他认为肾主先天，流产的主要原因为肾气虚衰，冲任不固，防治之法应以补肾健脾、益气养血而固冲任为原则。他自创滋肾育胎丸、补肾固冲丸等中成药，临床疗效显著。 夏桂成国医大师在注重肾主生殖的基础上，尤其重视整体观念、天人相应，并将月经周期中阴阳消长转化之运动变化规律与易学八卦相结合，提出心-肾-子宫生理生殖轴之观点，并形成一系列疗效确切的诊治策略，创制了补肾促排卵汤、补肾育宫汤、补肾解郁汤、滋阴养胎方等体现补肾、活血、益气调气治疗法则的代表方剂。 刘敏如国医大师在月经调节、生理带下、补肾调节乳汁分泌等中医机制方面创立新论，率先提出并发展了诸如盆腔疼痛证、经断前后诸证、女阴白色病损、痛经及崩漏等中医妇科病种。基于产后“多虚多瘀”的中医理论，研发出补虚化瘀的复方产品“产泰”，解除了妇女产后复旧的后顾之忧；在国内率先应用“气阴双补法”治疗功能失调性子宫出血（功血），并研发出上市产品“益宫宁血口服液”，提高了治疗妇科血证的临床疗效；以补肾填精及温肾填精立法研制了“资癸女贞丸”、“滋阴荣颜丸”及“养精壮本丹”等新药。 国医大师陈可冀院士不仅是我国**代中西医结合医学家和我国中西医结合事业的主要开拓者、奠基人，同时也是血瘀证及活血化瘀研究现代学派的创始人、奠基者。陈可冀国医大师基于活血化瘀法则在治疗冠心病中的显著疗效，率先提出血瘀证是心血管疾病常见的证型，并提出心肌梗死支架治疗后运用活血化瘀疗法可以预防再梗死，共研制包括冠心1、2号在内的30多种中成药；陈可冀院士在活血化瘀研