黄培新神经内科常见病临证备要

上篇 **章神经内科的常用治法 治法是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗方法。早在《黄帝内经》中已记载许多疾病治疗的理论和具体方法。至汉末，张仲景在“勤求古训，博采众方”的基础上，总结出较为系统的中医辨证论治体系，在治法的理论和方法运用等方面进一步作了充实和发展，丰富了治法的内容。其后，历代医家在临床实践中制订了许多新的治法。 下面，列举黄培新教授在神经内科常见疾病中比较常用的治法。 **节开窍法 开窍法，指利用各种方法以通窍开闭、苏醒神识从而治疗神昏窍闭证的方法。凡热毒内陷，痰蒙清窍，寒湿痰浊闭扰神明，或气机逆乱，或瘀阻清窍，或卒冒秽浊之气，以致脑窍被蒙，神明灵机丧失，即可发生窍闭神昏之证。开窍法能通过清解热毒、开泄痰浊、散寒化浊、通利气机等，以通窍开闭、苏醒神识，达到治疗窍闭神昏证的目的。 开窍法具体有清热开窍、温通开窍、涤痰开窍、化瘀开窍等方法，分述如下。 一、清热开窍法 清热开窍法即凉开法，具有清热开窍、泄热解毒的作用。本法适用于热性病，邪热犯脑，或中暑、疫毒痢、急黄等所引起的神昏、惊厥、谵语等症。可用于感染、代谢等引起的脑病、急性脑血管病、中毒性脑病等见阳闭者。 常见症状有神昏谵语或不语、身热烦躁，或痰盛气粗，或舌謇肢厥，或抽搐、惊厥、舌红（绛）、苔垢腻、脉数有力等。代表方有清宫汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。热邪内陷，痰热壅闭清窍，症见高热烦躁、神昏谵语、中风昏迷，或小儿惊厥等，可用清热开窍、豁痰解毒的安宫牛黄丸；神昏窍阻而又痉厥者，用开窍镇痉的紫雪丹；若秽浊之毒尤甚，且见痰盛气粗，则可用至宝丹。 二、温通开窍法 温通开窍法即温开法，具有温通气机、开窍解郁、化痰辟秽的作用。本法适用于寒邪或痰浊内闭，或中风、中毒而见神昏阴闭者，症见突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，痰鸣气粗，面色苍白，口唇青紫，两手紧握，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉迟等。若寒痰阻窍，蒙蔽太甚者，宜用苏合香丸以芳香开窍；若秽恶痰浊壅闭太甚者，可选用玉枢丹。 三、涤痰开窍法 此法为痰闭心窍证而设。痰闭主要见症为神昏倒仆，喉中痰鸣，痰涎壅盛，苔腻脉滑。痰浊阻闭，气机逆乱，扰及神明，法宜涤痰开窍。本法可用于中风、痰厥、癫狂、痫证等病证。涤痰开窍法的代表方剂有涤痰汤、稀涎散、滚痰丸、通关散等。 四、化瘀开窍法 此法有破气逐瘀、通窍醒脑的作用。适用于“其人如狂”之太阳蓄血证，或“气血凝滞，脑气与脏腑气不接”之癫狂，或热入血室，或痰热互结等，而见神昏、谵语，或癫狂，或伴周身灼热，或少腹硬满急痛，大便秘结，或下利酱粪等症状。代表方有神犀丹、通窍活血汤等。 开窍法具体在运用时，应注意以下几点： 1）辨别虚实寒热。开窍法只宜用于闭证（实证），不宜用于脱证。如症见卒然昏倒，口开目合，手撒遗尿，气微汗出，脉微欲绝者，此为脱证，开窍法万不可用。即使同属闭证，也当分辨是寒闭、热闭。寒闭应温开，热闭当凉开，不能混淆。 2）对于表证未解、热盛神昏者，治宜透热解表，使表邪外出，不可误用开窍，免致“开门揖盗”，引邪深入。 3）阳明腑实证，症见高热神昏便秘者，治宜寒下救阴，作“釜底抽薪”之图，不可误用开窍法。即使阳明腑实而兼邪陷心包者，亦不可纯予开窍，当开窍与攻下合用，才能切合病情。 4）开窍法多适用于邪实神昏的闭证，但临证还应结合病情适当兼用清热、通便、凉肝、息风、化痰、辟秽等法。 （蔡业峰　翁銮坤　万灿） 第二节安神法 安神法具有安定神志的作用，是用于神志不安类疾病的治疗方法。 心神不安的临床表现，主要是指心悸怔忡、失眠多梦、神志躁扰等症状。虽然引起心神不安的原因很多，例如，因血虚，心失所养而神志不安者；因突受外惊，以致心悸神摇而神志不宁者；因水亏火盛而心神受扰者；因瘀血阻滞心络而致心神不安者；因胃不和而神不宁者。但是在临床上，治疗神志不安的病证，首当分辨虚实。表现为惊狂善怒，躁扰不安者，多属实证，治以重镇安神为主；表现为惊悸健忘，恍惚失眠者，多属虚证，治以养心安神为主。本节以虚实为纲，重点论述养心安神和重镇安神两法。至于其他原因，如因热而狂躁者，宜当泻火；因痰而惊狂者，治宜祛痰；因瘀而躁扰者，治宜祛瘀等。 神志不安的病证，也有虚实夹杂的情况。因此，在临床上，滋养与重镇亦可配合使用。此外，神志不安的病证，每与精神因素有关，因而在药物治疗的同时，宜辅以精神劝慰，方能取得更好的效果。 一、养心安神法 养心安神法适用于心血不足，心失所养，或心阴不足，虚火内扰，以致心悸怔忡、健忘多梦、虚烦不眠等症。常选用酸枣仁、柏子仁、五味子、首乌藤等养心安神药，配伍滋阴养血的当归、丹参、玄参、麦冬等。代表方有天王补心丹、酸枣仁汤等。 若心血衰少，又心气不足，以致心悸健忘，失眠多梦者，宜在养心安神的基础上，配伍党参、黄芪、茯苓、当归、川芎等补益气血药组合成方，代表方为养心汤。 二、重镇安神法 重镇安神法适用于突受惊恐，或心阳偏亢，心火上炎，扰乱心神所致的惊恐、躁扰不宁、哭笑无常等病证。此类证型偏实，故按“重可去怯”的原则，治宜重镇安神。其方多选用朱砂、磁石、龙骨、牡蛎、生铁落等重镇安神药，配伍黄连、连翘、远志、石菖蒲等泻火清热、化痰开窍之药。代表方有朱砂安神丸、磁朱丸等。 重镇安神方，多用金石类药物组成，容易损伤胃气，需中病即止，不宜久服，特别是脾胃虚弱者更应注意。 （翁銮坤　万灿） 第三节清热法 清热法是通过寒凉泄热的药物和措施，清除火热之邪的一种治法，又称清法。本法适用于里热证的治疗。《素问 至真要大论》中“热者寒之”、“温者清之”，《素问 五常政大论》中“治热以寒”是清法的理论依据之一。由于里热证有热在气分、营分、血分，热甚成毒及热留于某一脏腑之分，因此，清热法又有清气分热、清营凉血、清热解毒、气血两清和清脏腑热的不同。 在脑病学中，清热法的运用范围较广。凡发热性疾病除辨证用药外常可配合清热药物运用。其中清营凉血、清热解毒运用较多。 一、清气分热法 清气分热法，是针对气分热盛这一病机拟定的治法。 肺主气，肺气宣降，津液可散布于体表，下行于膀胱。故肺脏受邪，气与津液可受累而发生病变。阳明为水谷之海，是水谷、津液生化的源泉，邪犯阳明也必影响气与津液。所以，肺胃同属气分，而又关乎津液，故发生病变，多属气与津液为病。若寒邪传入阳明之经，自寒化热，或温邪上受首先犯肺，均可出现高热、汗出、烦渴、脉洪等气分热盛津伤证。热者寒之，热在气分，治宜辛寒。此时，津液已布，去热即可保津，用药总宜甘润。故本法常用辛寒的石膏、竹叶与清热生津的知母、芦根之类组合成方，取其辛以解肌，寒能清热，以达热去津回的目的，代表方为白虎汤。由于热邪易于伤津、耗气，故清气之方，每配益气生津的人参、麦冬、天花粉之属，如白虎加人参汤、竹叶石膏汤，即体现这种配伍法度。 按卫气营血辨证，此为治疗气分热盛的一个基本法则。临证之际根据证情，或与辛凉解表法同用，以清热透邪；或与清热凉血法合用，以气血两清；或与养阴增液法配合，以清热养阴。通过其余各法的相互配合，可扩大本法的应用范围。 虽气分包括太阳、阳明、少阳、太阴所属脏腑的病变，但本法仅就肺胃气分热盛津伤进行论治，未涉其他内容。 二、清营凉血法 清营凉血法，是针对热入营血这一病机拟定的治法。 心主血，属营。热传营分，可导致心、神、血、脉、舌各方面的病变，从而出现下述症状。①发热：以入夜尤甚为特征。邪初入营，可兼见口渴等气分症状，进一步深入营分则不渴。②神志异常：如心烦、躁扰、不寐、时有谵语等。时有谵语是神明为邪热所扰，欲乱而未乱的象征。③出现心、血、脉见证：如热扰于心，而心悸心慌；营阴受损，而唇焦舌燥，渴不引饮；血有外溢之势，而斑疹隐隐；营阴受损则脉细，心热鼓动则脉数。④舌质绛：叶天士《温热论》说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”舌为心之苗窍，热入心营，阴津被灼，血涩血稠，有诸内必形诸外，故舌绛。根据“入营犹可透热转气”的治疗原则，热入营分，宜用甘寒、咸寒的犀角、生地黄、玄参、牡丹皮、丹参、大青叶、板蓝根等药，与辛凉宣透的金银花、连翘、竹叶之类组合成方，共呈清营泄热之效。代表方如清营汤。 配伍银、翘一类辛凉药物，有三种意义：①借其清热解毒之功，以消除致病之因，这是用本类药物的主要目的；②借其辛凉轻宣作用，因势利导以宣泄营热外透，体现透热转气之法；③热初传营，气热犹盛的气营两燔证候，可借此以清气分热邪，体现泄卫透营之法。