医疗保险基金管理(第2版)

**章 绪论 医疗保险基金（本章所讲的医疗保险基金主要指社会医疗保险基金）的有效平衡运行是维持社会医疗保险制度正常运转和可持续发展的一个重要方面，医疗保险基金的筹集、补偿与管理是社会医疗保险可持续发展的基础和物质保障。本章将介绍医疗保险基金管理的对象和主要目的，总结医疗保险基金管理的主要内容和方法，并提出学习医疗保险基金管理的意义与相关要求。 一、医疗保险基金管理的对象与主要目的 基本医疗保险基金是我国社会保险制度运行的基础。医疗保险基金的有效管理，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众基本医疗保障需求，关系到基本医疗保险制度的公信力。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制和机制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。 医疗保险基金管理是社会医疗保险事业建立和健康运作的基础。它是实现医疗保险的基本目标，维持医疗保险制度正常运行的重要保障。医疗保险基金管理主要以医疗保险基金的征缴、预算管理、支付、投资运营、监督管理等为研究对象，并从这些方面入手，进行全面规划和系统管理。因此，医疗保险基金管理是医疗保险制度运行的中心环节，是广大患者的“活命钱”。医疗保险基金管理还包括对医疗保险基金的筹集、支付和使用等环节进行计划、组织、协调、控制、监督，是一项综合性的管理工作，涉及多方经济利益管理的调整与平衡。因此，医疗保险基金管理对确保医疗保险制度的具体实施，保障参保人员基本医疗需求，维护医疗保险制度可持续发展以及医疗保险基金的安全平衡运行都具有重要的意义。 通过医疗保险基金安全、完整、高效的运行管理，以实现医疗保险制度正常运行和可持续性发展的目标，并借此进一步促进社会经济的发展。 （一）保证医疗保险制度正常运行 医疗保险基金管理的首要任务是有效的基金管理，首要前提就是基金的安全运营问题。随着基金累计结余的积累，怎样有效管理规模巨大的基金余额，增强对医疗保险制度的认同，都有至关重要的意义。医疗保险基金管理的范畴包括基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监管与风险监控、对医疗保险机构监督机制等多个方面。加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。“十四五”时期是经济社会的高质量发展时期。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》明确了以高质量发展为主题，以深化供给侧结构性改革为主线，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的的发展方略，将增进民生福祉作为经济社会发展的主要目标之一，着力推进国家治理体系和治理能力现代化，实现经济行稳致远、社会安定和谐，为全面建设社会主义现代化国家开好局、起好步。公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医疗保险支付机制、严密有力的基金监管机制都建立在科学有效的医疗保险基金管理基础之上，提升医疗保险基金管理能力是推进我国医疗保障治理体系和治理能力现代化的主要内容，亦是我国建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系中不可或缺的一部分。 （二）保证医疗保险制度可持续性发展 医疗保险基金管理对于医疗保险基金乃至医疗保险制度的有效运行都起着至关重要的作用。不仅如此，安全有效的医疗保险基金管理对医疗保险制度可持续性发展也发挥着重要的作用。 医疗保险制度的可持续性需要协调供、需、保三方的利益。而医疗保险制度与其他各类保障制度的根本区别和特殊效应就在于责任（费用）分担机制。如果没有医疗费用分担机制，或是个人分担比例太小，医疗服务提供方和患者就不会有合理、规范、有效的医疗行为和就医行为，以及控制、节约医药费用的压力和动力。国际经验表明，个人医疗费用自付比例低于20%～25%，患者的节约费用意识就会明显减弱，不合理的诊疗、用药等行为就会明显增多。因此，医疗保险的报销比例并不是越高越好，一定要适度，避免掉进“福利陷阱”；引入第三方付费制度，因为信息不对称，医疗服务提供方有着绝对的话语权，而单个的参保患者只能处于弱势地位，这种特殊性决定了医疗机构不可能自发形成对医疗行为监督制约和对医疗费用有效控制的机制，必然导致过度检查、过度医疗等不合理现象的普遍发生，医疗费用的大幅增长不可能得到根本遏制。 因此，只有通过安全、完整、高效的医疗保险基金管理，把握好统筹机制、分担机制、第三方付费制度及其相互关系，坚持按客观规律办事，才能确保制度的健康协调可持续发展，才能保障民众健康需求、促进经济平稳发展、推动社会和谐进步。 二、医疗保险基金管理的主要内容 医疗保险基金管理主要内容包括医疗保险基金管理内涵和外延、医疗保障基金管理法律制度、医疗保险基金与政府和市场的关系、医疗保险基金筹集管理、医疗保险基金给付管理、医疗保险基金投资管理、医疗保险基金风险管理、医疗保险基金监督管理、医疗保险基金管理方法、医疗保险基金精算、医疗保险基金管理信息系统，通过对外国的医疗保险基金管理模式进行分析和比较，并结合我国医疗保险基金管理的发展情况，提出我国的医疗保险基金管理发展与改革的相关措施和未来发展方向。 （一）医疗保险基金管理内涵和外延 要深入理解医疗保险基金管理，要对医疗保险基金和医疗保险基金管理的概念进行界定，还要认识到医疗保险基金管理以收定支、收支平衡、略有结余的原则。不同类型的医疗保险基金管理的模式，依据政府在医疗保险基金管理中的地位和作用程度可以分成政府直接管理医疗保险基金、政府与社会公共组织共同管理和医疗保险基金的自治管理三种类型。 （二）医疗保障基金管理法律制度 医疗保险基金监管作为医疗保障的关键领域，其法律制度的建设与构建是厘定医疗保险基金运行各环节沉疴已久问题的重要途径。我国的医疗保障法律制度相对落后，法律层次较低、各地区相关规定差异性较大，缺乏统一的、明确的管理依据。为此，建立健全我国医疗保险基金管理法律制度是必要的，这既是贯彻落实依法治国、依法行政的必然要求，也是医疗保障制度可持续发展的重要保障。 （三）医疗保险基金与政府的关系 维护公民的生命健康权是政府*基本的责任，介入医疗保险制度是政府责任在卫生领域的集中体现，政府对医疗保险基金管理作用主要体现在管理职能上。医疗保险基金与国家财政的资源配置、收入分配、经济稳定和发展三大职能密不可分，也与政府财政收入、支出、赤字之间互为影响，政府财政制度是医疗保险基金运行的经济基础，而医疗保险基金则是政府财政政策的重要工具。 （四）医疗保险基金与市场的关系 政府与市场一直是经济学永恒的话题，在医疗保险基金市场上也是如此。通过结合政府与市场在经济社会保障领域中的功能和作用，主要分析市场在医疗保险基金管理中的功能和作用，并进一步分析金融市场与医疗保险基金之间的相互关系和作用。 （五）医疗保险基金筹集管理 医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的重要保障，通过对医疗保险基金筹集的内涵、意义、相关影响因素、应遵循的原则的认识，进一步了解基金的来源、构成、筹集方式与积累模式，并从筹集对象、方式、标准、程序等方面介绍了我国现行的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的基金筹集情况。 （六）医疗保险基金给付管理 医疗保险基金的给付是医疗保险基金管理的重要一环，通过对医疗保险基金给付的内涵、原则和作用进行阐释，分析了医疗保险基金给付的模式与分类，在此基础上详细描述了针对医疗服务需方与供方不同的支付方式，通过比较国内外医疗保险基金给付方式的改革，阐明了我国未来给付方式改革的方向。 （七）医疗保险基金投资管理 社会医疗保险基金的投资运营是指社会医疗保险基金管理机构或受其委托的机构，用社会医疗保险基金购买特定的金融资产或实际资产，以使社会医疗保险机构能在一定时期获得适当预期收益的资金运营行为。社会医疗保险基金投资运营要遵循安全性、收益性、流动性的原则，对社会医疗保险基金进行投资运营，有利于基金的保值增值，以减轻国家、企业和个人负担，*终促进经济的发展。 社会医疗保险基金的投资工具主要包括银行存款、债券、股票、基金、不动产。选择适当的投资工具，并对其进行投资组合，是社会医疗保险基金投资成败的关键。通过对美国、新加坡、日本、瑞典的社会医疗保险基金投资运营进行比较，分析我国社会医疗保险基金在保值增值、基金的存储以及投资运营机构的选择和审查等方面存在的关键问题。 （八）医疗保险基金风险管理 医疗保险基金在运行过程中，涉及筹集、运营和使用等多个环节，同时也涉及基金管理者、参保人、医疗机构和药品经销商等多个利益主体，多环节与多利益主体交织在一起，由于环节之间需要磨合、衔接和制衡，各利益主体价值取向、行为方式等非同向、非对等，由此必然导致风险的产生，这是客观、正常而无法回避的现象。这一风险是在医疗保险基金的运行过程中，运行过程及其结果与预期目的之间存在的负面差异。该负面差异会给医疗保险基金所涉理性主体带来权益损害，为此，我们需要根据医疗保险基金的特点去识别风险、评估风险、防范和化解风险。 （九）医疗保险基金监督管理 医疗保险基金监督管理是对基金运行全过程所进行的安全性、合规性、效益性、流动性活动以及内部控制体系、机制建设等实施监控、审核、分析和评价的活动，其意义在于维护参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全完整，健全医疗保险运行机制。监管体系由法律体系、行政体系和工作体系组成。监管措施包括查询、记录、复制、证据封存、调查询问、责令改正等。目前我国医疗保险基金监管存在监管机构力量仍然薄弱，信息化建设还不够完善，医疗保险基金监管制度尚未建立，医疗保险个人账户基金监管工作亟待加强的问题。 （十）医疗保险基金管理方法 医疗保险基金会计与财务管理是医疗保险基金管理的重要一环。医疗保险基金管理机构要严格执行医疗保险基金财务、会计制度，加强对基金收入户、支出户及财政专户的管理，按时足额将收入户基金划入财政专户，并认真做好医疗保险基金核算，确保基金管理运作的顺利畅通。 （十一）医疗保险基金精算 在社会医疗保险中，需要对医疗保险相关指标和医疗保险基金的收支状况进行分析，以此作为社会保障部门决策的依据。医疗保险的对象是人的疾病，衡量疾病发生风险的指标是发病率，它是一定时期内某一群体疾病发生数占人群总数的百分比。显然发病率越高，医疗保险赔付的就越多。疾病的发生具有极大的不确定性和非均匀性，使得医疗保险精算中对风险的测定不像寿险那样借助一套标准的计算方法来实现。因此，需要借助医药补偿比、保险因子、增加系数等社会医疗保险指标使得医疗保险基金的精算更加有效。 （十二）医疗保险基金管理信息系统 医疗保险基金管理信息系统是为实现对医疗保险基金经办、运营管理，由政府主导，技术部门或企业承建，供各级医疗保险经办、医疗保险基金运营机构完成管理工作的信息系统。我国的医疗保险基金管理信息系统已具有社会保障信息系统的管理基础，并逐渐形成了统一高效、互联互通和安全稳定的系统管理原则。在新的时期，医疗保险基金管理信息系统应面向医疗保险治理的现实问题发展改革，进一步发挥经办管理、基金监管和公共服务职能。 （十三）医疗保险基金管理模式国际比较 一个国家实行何种医疗保险基金管理模式，主要取决于该国的社会经济制度、经济文化发展水平，以及卫生组织和卫生服务的历史传统等因素。在百余年的发展与演变过程中，尽管国家制度不同，但各国政府都十分重视医疗保险制度的建立和完善