外阴阴道假丝酵母菌病

第1章 概述 　　**节 外阴阴道假丝酵母菌“炎”和“病”的命名问题 　　假丝酵母菌外阴阴道炎（candidal vulvovaginitis），*早在临床上称为“霉菌性外阴阴道炎”，后改名为“念珠菌性外阴阴道炎”。本病名称的变更体现和说明了医学的进步和医学微生物学检验水平的提高，使本病从病原学上得到了正名。 　　由假丝酵母菌引起的外阴和（或）阴道的炎症，称为假丝酵母菌外阴阴道炎；但假丝酵母菌外阴阴道炎常可引起与之相关的如产科、新生儿科、计划生育科等疾病，甚至男性泌尿生殖相关疾病等，则可称为外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），也可理解为与假丝酵母菌外阴阴道炎密切相关的疾病的总称。本书虽主要介绍假丝酵母菌外阴阴道炎，但还涉及与之密切相关的妇产科临床相关疾病，故书名为“外阴阴道假丝酵母菌病”。 　　临床和日常也将“假丝酵母菌外阴阴道炎”或“外阴阴道假丝酵母菌炎（病）”或“假丝酵母菌外阴阴道病”视为同一称呼或书写，但严格来说“炎”和“病”无论在字面、含义还是在疾病范围上都是有差异的，“病”更为广义，而“炎”较为狭义，有特定的部位或范围。另外，从英文名称来看也不一样，后缀为 -tis或 -sis，前者为“炎”，后者为“病”之意。 　　相关的医学名词： “fungus”译成“霉菌”，“霉菌病”英文为“mycosis”，“霉菌性阴道炎”英文为“mycotic vaginitis”，也有英文为“colpomycosis”。 “candida”原来译成“念珠菌属”，现应改译成“假丝酵母菌属”。 “candidiasis”原来译成“念珠菌病”，现应改译成“假丝酵母菌病”。 “candidal vaginitis”原来译成“念珠菌阴道炎”，现应改译成“假丝酵母菌阴道炎”。 　　“candidal vulvovaginitis”原来译成“念珠菌外阴阴道炎”，现应改译成“假丝酵母菌外阴阴道炎”。 　　现也均将英文“ vulvovaginal candidiasis”翻译为“假丝酵母菌外阴阴道病”或“外阴阴道假丝酵母菌病”，为与上版名称上延续，本书统一使用外阴阴道假丝酵母菌病，英文缩写均为 VVC。 　　念珠菌和假丝酵母菌的名称至今尚未统一，这是非微生物学专业人士缺乏对真菌感染性疾病病原体及其所致疾病的认识；习惯称呼霉菌 -念珠菌 -假丝酵母菌。目前称呼，医疗文书、参考书、杂志上还未完全统一，但还有习惯因素，此现象将逐步完善。 　　（石一复） 　　第二节　真菌的基本知识 　　一、真菌类别及引起的病变 　　真菌（fungus）是一大类真核细胞微生物，腐生或寄生，自然界中有数十万种之多。绝大多数真菌对人类有益，如酿酒、生产抗生素等，与人类及动物、植物密切相关。与医学有关的真菌有 400余种，常见的有 50～ 100种，可引起感染、中毒、超敏反应。 　　真菌形态多样，小到肉眼看不见，如新生儿隐球菌、白假丝酵母菌；大到木耳、蘑菇。 　　真菌感染又可根据不同部位和原因分为多种类型的疾病。 　　1.表面感染　真菌、皮肤癣真菌可引起皮肤癣，以手足为多；角层癣菌，常分布在表皮、甲板，但不侵犯毛发，引起体癣、足癣、手癣、股癣。 　　2.皮下组织真菌病　皮下感染真菌可因外伤或经淋巴 /血行扩散等。 　　3.深部真菌病　可在体内，37℃呈酵母菌。 　　4.机会性真菌感染　机会致病性真菌侵犯表皮及其附属器以外的器官造成的感染，致病菌通常为深部真菌。因患者长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药，或器官移植、介入治疗、放疗，插管等而引起感染。机体抵抗力下降（如白血病、糖尿病、淋巴瘤等），体内高糖、高蛋白、高脂肪的静脉输入等容易引起此类感染。 　　5.真菌敏感症　假丝酵母菌属于病原性真菌之一，主要病原性真菌见表 1-1。 　　表 1-1　主要病原性真菌 　　从表 1-1可知真菌是总称，假丝酵母菌（也即念珠菌）是真菌属类型中的一种。 　　了解事实真菌是总称。分类中可引起疾病及酵母菌仅是真菌中地方性流行真菌中的一类型，临床医生对癣和酵母菌感染是两种不同的病原体引起的不同的疾病应有所清楚，不应该混为一谈。虽然假丝酵母菌外阴阴道炎和足癣都是真菌引起的疾病，但两者的病原体有别，两种病没有直接关系。引起足癣的真菌不会导致阴道炎，但可通过接触传染到外阴，引起外阴瘙痒，这种疾病属股癣，二者治疗方法也不一样。有外阴瘙痒时应进行相关真菌检查，以明确：存在何种真菌感染？与阴道炎症有关，还是属股癣范畴？然后再有针对性地进行治疗。必须说明的是，白假丝酵母菌*适宜的生长温度为 35～ 37℃，而引起足癣的皮肤癣菌*适宜生长温度为 26～ 28℃。 　　足癣是浅表真菌病，多由红色毛癣菌、趾间毛癣菌等皮肤癣菌感染所致。足癣常于春夏季加重，秋冬季减轻。皮肤癣菌常在皮肤角质层内繁殖，引起皮肤水疱、丘疹、红斑、糜烂、鳞屑、角化过度等。而外阴阴道假丝酵母菌感染的症状和体征，妇产科医师均熟悉，此处不予赘述。 　　二、真菌的形态 　　真菌是一类真核细胞型微生物，具有典型的细胞核，核膜，核仁；胞质内有细胞器，不含叶绿素，无光合作用；细胞壁含有壳多糖、 β-D葡聚糖。真菌按形态可分为单细胞和多细胞两类。 　　1.单细胞真菌　主要是酵母菌（yeast）和酵母样（yeast-like）菌，菌落为酵母菌型或类酵母菌型，前者以芽生方式繁殖，后者与前者的区别为芽体不与母细胞脱离，而延长形成假菌丝，从而形成酵母型菌落。菌体呈圆形或卵圆形，临床常见的有假丝酵母菌和新隐球酵母菌。对人体致病的主要有新型隐球菌和白假丝酵母菌（Candida albicans）。 　　2.多细胞真菌　在生长繁殖时形成菌丝（hypha）和孢子（spore）并交织成团，称为丝状真菌（.lamentous fungus）或俗称霉菌（mold）。菌落为丝状。对人体致病的有皮肤癣菌等。 　　有些真菌可因营养、温度、氧气等环境条件改变而两种形态发生改变，称为真菌的二相性（dimorphic）。 　　三、真菌镜下所见 　　1.真菌　镜下有菌丝、孢子。 　　2.真菌菌落特征 　　（1）酵母样菌落：是单细胞真菌的菌落形式，与一般细菌菌落相似但较大，以单细胞芽生方式繁殖。孢子出芽成芽管，芽管延长不与母细胞脱离，形成假菌丝，可向培养基深部生长。念珠菌属的多种菌种属此类。 　　（2）丝状菌落：是多细胞真菌的菌落形式，由许多芽管、分支的菌丝体和分生孢子组成。丝状菌落的形态、结构和颜色常作为鉴别真菌的依据。 　　3.真菌培养特性　浅表真菌*适宜培养温度为 22～ 28℃，生长缓慢，通常 1～ 4周才出现典型的菌落。深部真菌一般为 37℃培养，生长快， 3～ 4d即可形成菌落。 　　4.真菌的变异性　真菌易发生变异，人工培养真菌即使采用不同培养基多次传代或孵育，其形态、结构、菌落性状、色素、毒力均有改变。 　　四、真菌的生物学特性 　　真菌的抵抗力：真菌对干燥、阳光、紫外线及一般化学消毒剂有耐受力。对热敏感，60℃ 1h可杀死真菌菌丝和芽孢，100℃大部分真菌在短时间内死亡。真菌对常用抗细菌抗生素不敏感，灰黄霉素、制霉菌素、两性霉素 B、克霉唑等对部分真菌有抑制作用。 　　真菌生长*适宜 pH为 4.0～ 6.0，浅部感染真菌*适宜生长温度为 22～ 28℃，深部真菌*适宜生长温度为 37℃。真菌菌丝和孢子均不耐热， 60℃ 1h即被杀死，对干燥、阳光、紫外线及一般消毒剂有较强的抵抗力，但对 2%的苯酚溶液、 2.5%的碘酊溶液、 0.1%的氯化汞溶液较为敏感。真菌对抗细菌抗生素不敏感，灰黄霉素、制霉菌素、两性霉素 B、克霉唑、氟胞嘧啶等抗真菌抗生素对部分真菌有抑制作用，近年来酮康唑、氟康唑和伏立康唑等抗真菌药对大多数真菌有较强的抑制作用。 　　了解上述真菌的生物学特性，对疾病的认识、诊断、治疗、复发、变成顽固性或难治性，平时生活中的防范、医患沟通等均十分有益。 　　五、真菌中的假丝酵母菌 　　假丝酵母菌属（Candida），是真菌中的一个类别，广泛分布于自然界，也属人体菌群，目前已知有 270余种，而对人致病的有 10余种。白假丝酵母菌是机会性致病真菌，共有 81种酵母菌。 　　假丝酵母菌属于不完全菌纲、假丝酵母目、假丝酵母菌科、假丝酵母菌属，芽生，并具有特殊形态的菌丝——假菌丝，可产生厚膜孢子，但不产生子囊的双相不亲脂的真菌。直接镜检可见卵圆形的发芽孢子及分隔菌丝。 　　真菌感染中假丝酵母菌属多见（目前专著、微生物学、杂志、翻译、医院检验报告等念珠菌和假丝酵母菌的使用仍均未完全一致，习惯或不知更名者经常混淆和不规范使用还有一个熟悉和统一过程）。主要菌种如下：白假丝酵母菌（Candida albicans）、热带假丝酵母菌（Candida tropicalis）、副热带假丝酵母菌（Candida paratropicalis）、伪热带假丝酵母菌（Candida pseudotropicalis）、光滑假丝酵母菌（Candida glabrata）、近平滑假丝酵母菌（Candida parapsilosis）、季也蒙假丝酵母菌（Candida guilliermondii）、克柔假丝酵母菌（Candida krusei）、克菲假丝酵母菌（Candida kefyr）、都柏林假丝酵母菌（Candida dubliniensis）、涎沫假丝酵母菌（Candida zeylanoides）、皱褶假丝酵母菌（Candida rugosa）、西弗假丝酵母菌（Candida ciferrii）、链状假丝酵母菌（Candida catenulata）、土生假丝酵母菌（Candida humicola）、中间假丝酵母菌（Candida intermedia）、郎比可假丝酵母菌（Candida lambica）、溶脂假丝酵母菌（Candida lipolytica）、葡萄牙假丝酵母菌（Candida lusitaniae）、铁红假丝酵母菌（Candida pulcherrima）、类星形假丝酵母菌（Candida stellatoidea）、纤细假丝酵母菌（Candida tenuis）、产朊假丝酵母菌（Candida utilis）、维斯假丝酵母菌（Candida viswanathii）、酸酒假丝酵母菌（Candida vini）、著名假丝酵母菌（Candida famata）、希木龙假丝酵母菌（Candida haemulonii）。 　　六、假丝酵母菌生物学特性 　　假丝酵母菌为卵圆形的单壁细胞，成群分布，为双相真菌（有孢子和假丝两相）。本菌致病力强，易对宿主的上皮细胞发生黏附和侵入，与抗真菌药物接触后还可以改变其本身的抗原性而逃避药物对其作用。 　　假丝酵母菌的细胞壁由外向内共分为五层：纤维素、β-葡聚糖蛋白、壳多糖、β5-葡聚糖和甘露聚糖。其中，前三层是假丝酵母菌吸附和抗吞噬的基础，此外，细胞壁上还有补体受体，可结合中性粒细胞使细胞失去吞噬能力，其中以白假丝酵母菌为*常见。 　　白假丝酵母菌呈圆形或卵圆形，直径 3～ 6μm，比葡萄球菌大 5～ 6倍，革兰氏染色阳性，但着色不匀。过碘酸希夫（periodic acid Schiff，PAS）染色假菌丝及孢子呈红色。以出芽方式繁殖，形成芽生孢子，孢子生长成芽管，不与母体脱离形成假菌丝。常为真菌细胞出芽生成假菌丝，假菌丝长短不一。在血琼脂或沙氏培养基上 37℃或室温孵育 2～ 3d，可生成灰白色、乳酪样，表面光滑、湿润，带有浓厚的酵母气味的类酵母菌落。涂片镜检可见表层卵圆形芽生细胞，底层有较多假菌丝。