临床中药创新及实践:衷中参西 医药圆融

**篇 医药圆融创新纵论 　　【本篇导读】 　　中医药是数千年来我国防病治病的重要武器，也是体现中华五千年文明的重要载体。党和国家十分重视中医药事业发展，特别是在当今，中医药传承创新发展已被纳入国家发展战略，“传承精华，守正创新”已成为中医药发展遵循的基本原则。 　　当今人们已步入社会经济全球化和科技发展日新月异的新时代，在医疗产品和健康服务极大丰富且多样化的新时代，让传统中医药焕发更大的活力，保持长盛不衰，实现高质量发展，为解决我国医疗卫生难题贡献更多的智慧和力量，同时为破解世界未来健康医学难题提供“中国方案”，这是中医药创新发展的永恒主题。 　　那么，在中医药走向全球化与科学昌明的新时代，如何认知和定义中（医）药的概念、内涵和范畴？如何认知和发扬中医药的特色与优势？中医药发展有“天时”“地利”“人和”，还缺什么？中医药发展守正创新之“正”在何方？何以为“新”？这是每一位中医药学人必须思考且认真回答的。 　　——传统中医药是以朴素唯物论为主要理论指导、主要使用天然药物及其加工品治病防病的医药体系，也是世界上诊疗体系相当完备且持续活跃至今的传统医药。 　　——根据生产加工与科学认知的深度，中药可分为传统中药、近现代中药、现代中药和后现代中药。“粗、大、黑”（如原药材或粗提物入药）是中药，“半粗、半黑”（中草药有效部位）也是中药，“不粗、不黑”（中草药有效成分及其半合成甚至全合成药物）还是中药。 　　——中医药创新发展三大方向和任务：①解决尚未被满足的临床需要与健康诉求（特别是要填补临床治疗的空白）；②实现中医药高质量发展（更高的安全性，更高的有效性，更高的可控性，更好的可及性）；③科学解码中医药疗效原理（不仅要知其然，还要知其所以然）。 　　——中医药守正创新发展“六要六更要”：①要重视行业发展，更要关注初心使命；②要做铁杆中医，更要做科学中医药人；③要重视保健作用，更要突出治疗价值；④要关注有效性，更要关注安全性；⑤要外化式发展，更要内涵性建设；⑥要国家政策扶持，更要自信自强。 　　——中医药创新发展“范式”主要有两大类：①解构式创新，即用还原论诠释和验证中医药，“源于古人云，证于古人云”，也就是今人证明古人很有智慧；②建构式创新，即以系统观整合中西医之长，“源于古人云，超越古人云”，也就是证明今人比古人更有智慧。 　　——从某种程度上讲，在防治重大慢性疾病、新发传染病、恶性肿瘤、罕见疾病等重大疑难疾病方面，中西医处于同一起跑线上，西医学在不断地探索更好的治疗方法，中医药也要充分发挥自身的特色和优势，在防治这四大疾病方面花大力气，求大突破。 　　——未来中医诊疗范式将是系统辨靶论治（ target-combined holistic treatment），即在中医整体观指导下，运用各种药物对复杂疾病关键靶标网络进行多途径多环节的系统干预。根据不同应用场景，系统辨靶论治可分为：①系统辨靶诊断；②系统辨靶治疗；③系统辨靶用药；④系统辨靶创药等。 　　——临床导向的中药新药发现与研发策略主要有：①基于临床经验的复方中药新药研发策略；②基于系列方同步转化的创新中药研发与注册策略；③基于临床疗效物质的组分中药研发策略；④基于系统辨靶论治的创新中药研发策略；⑤基于间接调控作用的创新中药发现策略。 　　——临床中药创新发展的 3个关键科学问题：①“药材好，药才好”，即如何保证中药的高品质，进一步提升中医临床用药的有效性。②“寒者热之，热者寒之”，即如何解码中药寒热药性的科学内涵，进一步提高临床用药的合理性。③“传统无毒药，今朝有风险？”即如何破解中药安全性评价与风险防控难题，保证临床用药的安全性。对此，我们的初步答案是：①大质量观辨品质；②热力学观辨药性；③新安全观辨风险。 　　第1章 中医药守正创新：六要六更要 　　经过几十年的发展，我国已逐步建成了覆盖城乡的中医药医疗服务体系，形成了较为完善的中药现代产业化体系，中医药产品和服务日益丰富，为提高防病治病水平、促进社会经济发展做出了巨大贡献。当今我国社会发展已进入新的历史时期，人们日益增长的健康美好生活需求呼唤更加安全、有效、优质和便利化的中医药服务和产品，这给我国中医药发展带来了重大机遇和挑战，是中医药发展的重要转折点和调整期。 　　为了促进中医药健康持续发展，让患者有更多的获得感和满意度，要让中医药在我国医疗卫生事业中有更大的贡献度和显示度，本团队主要从药学角度，多维分析中医药发展的迫切形势、存在问题及其深层次原因，探寻对中医药科学发展的基本理念和思路对策。 　　一、当今中医药发展的历史机遇 　　近年来，我国中医药事业发展得到了多方面的高度关注和极大重视，人们认为中医药可谓迎来了天时、地利、人和的大好发展机遇。但究竟何为“天时”？何为“地利”？何为“人和”？不同人有不同的认识和解读。本团队仅从学者角度谈谈个人的一些看法。 　　（一）中医药发展的“天时” 　　中医药发展的“天时”体现在人们对于自然的追求和中医药超前的医学理念。人类返璞归真、回归自然的热潮持续升温，使得来源于天然的中药，颇受人们的青睐。当今国际医学发展日新月异，整合医学、精准医学、健康医学等新理念和新模式不断问世。从某种意义上，这些现代医学新理念、新模式，与中医药学的系统平衡观、辨证论治、治未病等理念和模式一脉相通或殊途同归。从医学理念和模式上讲，中医药虽然古朴，但并不代表落后，甚至在有些方面是超前的，顺应和代表未来健康医学发展趋势，这是中医药发展*重要的“天时”。 　　此外，大灾大疫对人们健康和生命安全带来了巨大的打击，对医学的发展既是巨大的挑战，也是巨大的机遇，正所谓“大疫出大医”“大疫出良药”。可以说防治传染病成就了中医药学发展史上一座又一座高峰，中医药四大经典著作《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《温病条辨》中，后两部为临床经典，且均因以防治传染病而彪炳史册。 2020年暴发的新型冠状病毒肺炎疫情，中医药在**时间参与救治和防控，取得了令人瞩目的成就，成功推出了“三方三药”，中医药抗疫成果得到社会各界广泛认可，彰显了中医药的发展潜力和生命力。 　　（二）中医药发展的“地利” 　　中医药发展的“地利”体现在中医药发展具备优厚的国内外政策支持和软环境。中医药来源于中华民族，植根于中华大地，为中华民族防病治病和繁衍生息做出了不可磨灭的历史贡献，现在受到越来越多海内外人士的信任和喜爱。 　　更主要的是，党和国家历来重视中医药事业发展。特别是党的十八大以来，中医药事业得到了党中央和国务院前所未有的高度重视，《中华人民共和国中医药法》作为国家大法于 2017年 7月 1日正式实施。特别是， 2019年 10月《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》正式出台，中医药发展正式上升为国家战略，中医药事业和产业发展迎来了前所未有的大好发展机遇。 　　2019年，WHO首次将起源于古代中国且当前在中国、日本、韩国和其他国家普遍使用的传统医学病证纳入《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）《自然》（Nature）杂志对此发表了题为“为什么中医药能够走向世界”的专题文章。可，以说，中医药发展具备了很好的“地利”优势。 　　（三）中医药发展的“人和” 　　上下同心，一起把中医药做大做强，这已成为业内外、海内外华人共同的心愿。特别是抗疟药物青蒿素、白血病治疗药物亚砷酸注射液等一系列源自中医药的研究成果相继获得国际上的高度认可，给广大关心、热爱和支持中医药发展的海内外华人增添更大信心和动力，甚至一些业外知名人士也纷纷为中医药发展积极地鼓与呼。 　　但是，在“人和”方面还有很多值得我们反思和努力的方面。中医药人对生命医学的认知不尽统一，各执一词，甚至形成不同的医学流派，这一方面体现了中医药学术百家争鸣，但另一方面也容易导致中医药共性认知和成就不足，影响其广泛传播和推广应用。更值得关注的是，长期以来，中医药与西医药之间缺少足够的相互认可和欣赏，面对外界的质疑和批判，中医药往往缺少足够包容性。 　　二、当今中医药发展面临的严峻挑战 　　当今，我国中医药发展的机遇很“丰满”，但现实显得很“骨感”。《中华人民共和国中医药法》等重大利好政策出台后，人们普遍期待的中医药春天似乎一直没有出现，甚至出现了“乍暖还寒”的局面。下面列举一些与中药行业发展相关的问题和现象。 　　（一）中医药的传统特色和优势面临新的挑战 　　多少年来，中医药素以“简便验廉”等特色和优势著称于世。但是，随着现代科技的快速发展和普及，西医在治疗很多疾病上也显示了较好的“简便验廉”的优势。与此同时，由于中药材价格不断上涨、质量日趋下降，再加上人们追求现代快节奏生活，一部分中医药治疗产品和服务的“简便验廉”优势似乎不甚突出。 　　但从另一方面看，西医药发展虽然日新月异，但其一些固有优势领域也不断暴露出新问题和新挑战，如恶性肿瘤治疗问题，细菌和病毒耐药问题等。对于这些亟待解决的重大棘手问题，西医药往往也缺乏有效的应对策略和治疗手段，这无疑给中医药留下了新的发展空间和机遇。如何守住中医药特色及优势诊疗领域，与时俱进地拓展中医药新的发展空间，这是应当加以解决的重大课题。 　　（二）中成药在临床治疗中的地位显著下降 　　尽管中医药发展已经上升为国家发展战略，但近年来中药在临床治疗的地位不升反降。如一些中成药被定位为辅助用药，不少中药注射剂被列为重点监控药品，一些三甲医院甚至拒中成药于采购大门之外，近 2年中成药销售额出现断崖式下跌。据中华人民共和国工业和信息化部的数据显示， 2017年和2018年中成药主营业务收入累计下跌高达 37.7%；中成药工业主营业务收入占医药工业占比也逐年下滑，比重从 2013年的23.63%下滑到2017年的19.23%。这与《中医药发展战略规划纲要》中提出的“在 2020年中药产业占医药行业产业的比重达到 30%”的目标越来越远。*近国家有关部委联合发文要求西医医师需要经适当培训才能开具中成药处方，这对促进中成药合理使用和医保控费是有帮助的，但短期内可能会导致中药特别是中成药的临床使用率进一步缩减。 　　造成上述局面的原因是多方面的，其根本原因正如 WHO荣誉总干事陈冯富珍女士所说：“传统医学满足了人们很多需求，但临床有效性和安全性的证据欠缺。”正因为缺少普遍公认的临床证据，中医药产品的安全性、有效性及卫生经济学价值遭到质疑；仍频繁发生的中药质量和安全性事件，更是影响中医药的声誉。 　　（三）申请上市的中药新药少之又少 　　2012～ 2016年批准上市的中药新药分别为 21个、15个、11个、7个和 2个。2017年批准上市的394个药品中，中药仅有 2个（其中 1个是中药新药， 1个是中药仿制药）。究其原因，一是近年来申请临床试验和上市的中药新药均明显减少，可审可批的中药新药不多；二是我国药品注册审批政策趋严，要求更高。在新申报的中药新药中，存在治疗特色不明显、临床疗效不确切、安全性欠佳等现象。事实上，当今临床上是既缺药又不缺药，缺的是疗效确切、安全性好且特色突出的好中药，特别是在一些重大疾病、疑难疾病、罕见疾病、新突发疾病等治疗方面，亟待有临床价值的中药新药问世。 　　值得深思的是，多年来中药新药研发把一些重要“富矿”给“撂荒”了。如毒药、鲜药、大剂量用药等是中医临床治疗的重要“杀手锏”，也是孕育重磅新药的宝库。如治疗白血病药物——亚砷酸注射液出自剧毒中药砒霜；抗疟疾药物——青蒿素得益于鲜药治疗经验的启示；本团队所在医院首创“凉血活血重用赤芍法”治疗重度淤胆型肝病，疗效显著。但是，出于安全性等因素考虑，当今中药新药研发对毒药、鲜药、大剂量等药物或用法用量大多“敬而远之”，这是十分遗憾的。