超声危急值判读与处理

**章超声危急值的概念、制订原则及临床意义 　　**节超声危急值概念溯源 　　一、“危急值”的定义及报告的临床意义 　　危急值（critical value）：是指某项或某类实验室或影像检查结果出现异常，此异常表明患者正处于生命危险的临界状态，临床医生需要及时得到这种信息，并迅速给予患者有效的医学干预或治疗，从而避免出现严重后果及丧失*佳治疗时机，这类实验室检查和影像检查的结果称为危急值。 　　危急值报告制度的制订和实施，可以有效地增强实验室和影像诊断科室工作人员的主动性和责任心，促进临床科室与实验室和影像科室之间的有效沟通与合作。实现首诊负责，做到精准诊断和精准治疗，*大限度地保证患者的生命安全。 　　二、危急值概念的起源 　　“危急值”这一概念*早出现于20世纪70年代，美国洛杉矶南加州大学医学中心检验科的伦德伯格（George Lundberg）教授及其同事一起创建了一个系统性的方法，用来报告和交流危险的异常实验室检查结果。并在此后的临床医疗实践中，使用了这项“危急值”报告体系，此报告系统要求实验室人员认识危急值，并在核实后，积极寻找一位临床医生确保其采取有效的行动。此报告系统在临床日常工作中取得了良好的效果，并受到了广泛的赞誉。他们*初使用的术语是“临界恐慌值”（critical panic value），定义为“一种与正常值相差很大的病理生理状态，但可以采取纠正措施，如若不及时采取措施则会危及生命”。“危急值”这一术语属于中文翻译的结果，“critical”有危急的意思，也有临界的意思。以检验学的数据，使用“临界恐慌值”可能更加贴切，但由于“危急值”这一翻译术语已经使用几十年，已被众多医务工作者所接受，成为一个专业的共识名词。 　　伦德伯格“危急值”报告系统包括建立实验室危急值列表，实验室检查人员识别危急值，实验室检查人员将危急值结果即刻报告给临床接收人员，临床责任人需要及时采取干预措施以挽救患者的生命，整个过程需要全程记录和存档等一系列制度和政策。如今，美国多个医疗行业协会，如美国医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO）、美国病理学家协会（College of AmericanPathologists，CAP）、国际标准化组织ISO15189：2007、美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）发布的国家患者安全目标（National Patients Safety Goals，NPSG）均要求临床实验室建立规范化的危急值报告制度。尽管危急值报告已约有40年历史，但由于检测系统、方法学、临床认知及临床能力的差异，危急值报告程序及步骤一直未能实现标准化。如何选择危急值项目及其界限、如何处置危急值将直接影响到患者的安全。因此，提高对危急值的认知，并规范其临床应用，对于保障患者生命安全具有非常重要的意义。有效的危急值制度和政策取决于一系列医务工作者的合作和努力，包括医院的实验室人员、医技诊断科室工作人员、临床医生、护理人员、医学秘书等。重要的是，所有职责相关者的代表都要参与政策的制订和审查，参与政策执行的所有工作人员都要接受良好的角色教育，并认可相关政策。 　　伦德伯格强调不应强制使用统一的危急值列表，各医疗中心制订的危急值检查和结果列表应该反映本中心临床科室和医技科室共同的需求，应更尊重本院专家的意见。危急值政策的本质目的是要确保已经由医技科室发现的潜在的危及生命的结果，不要因信息传递的原因耽误及时的治疗。此外，同样要确保宝贵的医疗资源（各科室工作人员的时间）不要浪费在信息传达上。部分检查可能存在严重异常，但并不表明需要立即采取纠正措施。 　　随着检验科“危急值”报告在临床中的应用，其对临床诊治所带来的价值越来越受到临床医生的重视。因此，其他医技诊断科室也逐渐引入了“危急值”的概念，建立各自相应的危急值报告系统，如X线危急值、CT危急值、内镜危急值及心电图危急值等报告体系。 　　我们查询了大量文献，未能找到危急值*早是何时被引入到放射科和超声科室的，有关放射危急值研究的文章为数不多，文献关注的是国外各个医疗机构危急值检查和结果列表，以及相关的政策。2009年2月，萨尔瓦特 侯赛因医生发表在《美国放射学学院学报》中的“放射科危急值沟通”的文章中指出，在美国仍没有关于放射科危急值诊断和报告的统一共识，美国医疗机构评审联合委员会的2013年患者安全目标中也仅是要求医务人员遵守危急值沟通政策，提高危急值沟通的有效性。文中统计的92个引入危急值报告制度的影像科室，仅31%的科室达到90%危急值结果沟通率。医疗联合委员会对51个部门的危急值结果沟通政策制订和执行情况的调查显示，42%的部门遵守，58%的部门不遵守，24%的部门没有制订政策，34%的部门不符合联合委员会的要求。有鉴于此，萨尔瓦特推荐使用马萨诸塞州预防医疗差错联盟的建议，对危急值列表进行分类编码，医疗机构自行决定危急值列表。同时可以选择人工沟通和APP软件沟通两种方式，结果表明软件沟通方式成本高，且无法与医生进行直接讨论，且不重要诊断沟通会打扰医生的正常工作，因此接受度差。然而，指定专职的电话接线员从本质上改善了沟通的结果，参与研究的科室在一年内均达到了90%以上的沟通率。故建议使用低成本的人工沟通方式实施危急值报告制度。 　　第二节国内超声危急值报告制度 　　2007年召开的中国医院质量评价标准论坛上，中国医院协会发布了《2007年度患者安全目标》，目的是有效防止和减少医疗不良事件、医疗纠纷和医疗事故的发生，保证患者的医疗质量和医疗安全的需要。目标的内容包括8个重点目标和28项主要措施，其中与危急值制度相关的重点目标为第4点和第8点，即建立临床实验室“危急值”报告制和鼓励主动报告不良事件。国内于2007年开始明确建立危急值报告制度。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第三章患者安全第六项内容亦为临床“危急值”报告制度，并且说明应根据医院的实际情况确定“危急值”项目，建立相关的危急值管理制度和工作流程。医技科室（含临床实验室、病理、医学影像、电生理检查和内镜、血药浓度监测等）均有相应的危急值列表。2015年卫生部“患者十大安全目标”的第六项，再次提出要建立临床实验室危急值报告制度，“危急值”项目至少要包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。因此，我国早期危急值报告制度集中在临床检验领域，随后逐渐推广至其他医技科室。在国外，超声检查危急值归类于放射危急值的范畴之内，而国内则倾向于超声科单独建立超声危急值列表。 　　国内危急值报告建立的原则是需由医技科室与相应的临床科室共同制订检查的危急值。各医疗单位需要根据服务对象及救治的需要，结合本单位的检查设备和检查能力，辩证地判断和分析，制订适合本单位的危急值检查项目和结果。 　　危急值报告制度的管理，要求医院的行政和管理部门建立和完善危急值报告的制度和各种相关的文件。危急值管理的制度包括危急值教育制度、危急值培训制度、危急值记录存档制度和危急值检查制度。 　　1.危急值教育制度医院在刚开始施行危急值报告时，各科室的医务工作者通常没有完全理解危急值报告的意义和价值，需要通过有效的教育手段来帮助医生更好地理解其意义以便做出有效的应答。 　　2.危急值培训制度对涉及危急值报告流程的所有相关医务人员进行训练，包括危急值的识别、传达的方式和礼仪，以及流程、步骤、注意事项等内容。 　　3.危急值记录存档制度所有与危急值报告过程相关的记录文档都应填写完整，并由各科室指定专人保管（表1-2-1）。 　　4.危急值检查制度按规定危急值报告应定期进行回顾和检查，包括项目设置、报告情况及改进要求；同时要不定期地对患者的医嘱或病程记录进行检查，并对处理的措施进行评价（表1-2-2）。 　　第三节超声危急值检查和结果列表 　　美国卫生组织认证委员会认为，危急值检查和危急值结果二者是有显著区别的。危急值检查是临床医生根据检查列表申请医技科室检查，此种情况下即使检查的结果是正常的，也需要立即将结果传达给申请的临床医生。而危急值结果是指由医技科室检查者发现的危及患者生命的异常结果，根据危急值结果列表（通常简称危急值列表），即使患者只是按普通检查申请的，医技科室人员也需要即时地将检查结果传达给相关负责的临床医生。各医疗机构制订的危急值检查列表和危急值结果列表的项目大致相同，但其工作流程是有所差异的。 　　目前，国内未见类似国外这样区分明显的危急值列表，通常只有一个列表，而报告的流程也多属于第二种类型，即临床医生通常只申请某项检查，并不会强调是危急值检查，而检查者通常是在检查过程中发现危急值的，随后根据国内的报告制度在规定的期限内及时地传达给临床医生。 　　国外以放射危急值列表为例（表1-3-1），通常根据危急值结果的严重程度，将列表项目按颜色编码分为三类：①红色，多数机构要求结果要在60分钟内报告（美国有些机构对此类报告的时间要求是30分钟）；②橙色，要求结果在6小时内报告；③黄色，结果要求在24小时内或第2天传达。 　　国内各医技科室依据科室特点，制订了不同的项目和报告的范围，没有程度分类及编码，对于报告传达时间限制很少给予说明，并且也不统一。 　　一、放射科危急值项目和范围 　　1.中枢神经系统①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗死复查CT或MRI，出血或梗死程度加重，与近期影像片对比超过15%以上。 　　2.脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折、脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 　　3.呼吸系统①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。 　　4.循环系统①心脏压塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。 　　5.消化系统①食管异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝胰脾肾等腹腔器官出血。 　　6.颌面部五官急症①眼眶内异物；②眼眶内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。 　　二、功能科危急值报告项目和范围 　　1.心搏骤停。 　　2.急性心肌缺血。 　　3.急性心肌损伤。 　　4.急性心肌梗死。 　　5.致命性心律失常。 　　6.心室扑动、心室颜动。 　　7.室性心动过速。 　　8.多源性、RonT型室性期前收缩（室性期前收缩的R波落在前一心搏的T波上）。 　　9.频发室性期前收缩并QT间期延长。 　　10.预激综合征伴快速心室率心房颤动。 　　11.心室率大于180次/分的心动过速。 　　12.二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上房室传导阻滞。 　　13.心室率小于40次/分的心动过缓。 　　14.大于2秒的心室停搏。