职工职业健康管理手册

第三章 常见职业病 当前，尘肺病依然是我国主要的职业病。职业性化学中毒、职业性噪声聋、职业性放射性疾病则是工作中常见的职业病。 一、尘肺病 尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺等。尘肺病是职业性疾病中影响面*广、危害*严重的一类疾病，不仅严重危害尘肺患者的健康和生活，也成为我国严重的公共卫生问题。 1. 尘肺病的主要症状 尘肺病无特异的临床表现，其临床表现多与并发症有关。尘肺患者的临床表现主要是以呼吸系统为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难4大症状，此外一些尘肺患者可有喘息、咯血以及某些全身症状。症状的轻重与肺纤维化的进展速度和程度以及有无并发症有关。 （1）咳嗽。尘肺患者早期咳嗽不明显，以干咳为主，但随着病程的进展，患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。此外，吸烟患者咳嗽较不吸烟者明显。咳嗽与季节、气候变化等有密切的相关性。 （2）咳痰。尘肺患者即使在咳嗽很少的情况下，也会咳痰。咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。早期患者一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。煤工尘肺患者痰多为黑色，其中可明显地看到有煤尘颗粒。如果合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。 （3）胸痛。尘肺患者由于肺部组织受到损伤，常常会感觉胸痛，深吸气时尤为明显。几乎每位尘肺患者或轻或重患有胸痛，其中以矽肺患者和石棉肺患者更多见。胸痛的部位不固定，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。胸痛的部分原因是纤维化病变的牵扯作用，特别是胸膜的纤维化及胸膜增厚、脏层胸膜下的肺大泡牵拉及张力作用等。 （4）呼吸困难。呼吸困难与病情的严重程度相关。尘肺患者会出现呼吸困难，感觉气不够用，导致呼吸加快，多见于尘肺后期患者。随肺组织受损伤、纤维化程度的加重，尘肺患者正常的呼吸功能会受到影响。有效呼吸面积也会减少，通气或血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。此外，如果出现肺部并发症，也会明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并可累及心脏，发生肺源性心脏病。 （5）咯血。尘肺患者咳嗽时血液从口腔咳出，一般为少量鲜红色血液。咯血较为少见，可能由于呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使血量增多，其他并发症（如肺结核）损伤肺部血管也会导致咯血。 （6）其他。除上述呼吸系统症状外，可有不同程度的全身症状，常见有消化功能减退。 2.尘肺病常见的并发症 尘肺患者由于长期接触生产性粉尘，使呼吸系统的防御机能受到损害，患者抵抗力明显降低，常发生多种并发症，比较常见的有呼吸系统感染、肺结核、支气管炎与肺炎、肺气肿、肺源性心脏病与呼吸衰竭、自发性气胸等。比较少见的有支气管扩张、肺脓肿等。这些并发症可以促使尘肺病的发展，而且是引起尘肺病死亡的主要原因。因此，防治尘肺患者的并发症有重要意义。 （1）呼吸系统感染。主要是指肺部感染，尘肺患者呼吸道防御能力降低，机体抵抗力比正常人低，容易发生呼吸道感染，这也是尘肺病*常见的并发症。 （2）肺结核。尘肺患者并发肺结核的概率比普通人大，尤其是尘肺Ⅲ期的患者。肺结核可以使尘肺病的症状加重。除气急、胸痛外，可能有全身无力、疲劳、盗汗、潮热及咳嗽、咳痰、咯血等症状，血沉加快，痰化验可能找到结核杆菌，肺部可以听到局限性的湿性啰音等。胸部X线片上除看到尘肺病变外，还可看到结核病变。 （3）支气管炎与肺炎。支气管炎与肺炎这两种病也是尘肺病人比较常见的并发症，其中以支气管炎更常见。当尘肺病人并发支气管炎时，其表现有咳嗽、咳痰、发热等症状。当并发肺炎时，则咳嗽更加厉害，发热、气急较明显。当并发大叶性肺炎时，则发病比较突然，高热、吐铁锈色痰、胸痛与气急更显著，还可能有口唇及口角发生疱疹等。化验检查时，可发现白细胞增高，特别是大叶性肺炎，白细胞增高比较显著。胸部X线检查时，这三种病各有不同的特点。 （4）肺气肿。肺气肿是尘肺病*普遍的并发症。往往随着病情的发展，肺气肿也越严重。当尘肺患者并发肺气肿时，其表现随着肺气肿的轻重程度不同，症状也有轻有重，主要有不同程度的气急、口唇及指甲发绀、咳嗽、头昏、无力等。检查时，典型肺气肿患者可以看到有呼吸短促、两肩高耸，颈部因而变得较短，胸部外形像桶状等。肺功能检查可见不同程度的损害。胸部X线检查和透视检查时，都可以看出肺气肿的变化特点。 （5）肺源性心脏病与呼吸衰竭。肺源性心脏病是由于肺部疾病的原因而引起的心脏病，也是导致尘肺患者死亡的主要原因之一。尘肺患者发生肺源性心脏病的主要表现为：除尘肺的症状外，还可能有气急加重，以至感到呼吸困难，口唇及指甲发绀明显。当发生心力衰竭时，可能出现昏迷或者昏睡。肺功能检查时可见肺气肿的各种表现。胸部X线检查时，可以发现心脏的阴影有改变，如肺动脉段突出。 （6）自发性气胸。自发性气胸也是尘肺病比较常见的并发症。尘肺并发气胸是急症，诊断不及时或误诊可造成严重后果。当发生局限性气胸时，无明显症状或仅感到胸部发闷、发紧。当发生比较广泛的气胸时，可能突然感到胸痛和呼吸困难，胸痛可放射至发生气胸的一侧的肩部、手臂和腹部，同时还可能有脸色苍白、发绀、出汗等症状。严重时可能会出现生命危险。检查时，可发现脉搏比较微弱，血压下降，肋间隙增宽，心脏及气管移位，叩诊时，声音比平时响亮，呈鼓音，呼吸音减弱或者消失等。X线检查时，可以清楚地看到自发性气胸的各种表现。 3.易患尘肺病的职业人群 容易患尘肺病的职业人群主要包括以下几类。 （1）矿工。在煤矿山、金属矿山、非金属矿山等从事一线生产加工的工作人员。在煤矿容易接触含大量煤尘的工种主要是掘进工、采煤工、搬运工等；在金属或非金属矿山接触粉尘*多的工种主要是凿岩工、放炮工、支柱工、运输工等。 （2）机械制造的工人。机械制造业主要接触粉尘的工作包括配砂、混砂、成型以及铸件的打箱、清砂等。 （3）冶炼工人。金属冶炼中矿石的粉碎、烧结、选矿等，可产生大量的粉尘，冶炼工人广泛分布在钢铁冶炼和其他金属冶炼业中。 （4）建筑材料工人。石料的开采、加工、粉碎、过筛以及陶瓷中原料的混配、成型、烧炉、出炉和搪瓷的工人，其主要接触二氧化硅粉尘和硅酸盐粉尘。 （5）筑路业工人。铁道、公路修建中的隧道开凿及铺路的工人。 （6）水电业工人。水利电力行业中的隧道开凿、地下电站建设等工作的工人。 （7）其他。如石碑、石磨加工、制作工人等。 4.尘肺病的预防与治疗措施 尘肺病的预防，关键在于*大限度地防止有害粉尘的吸入，只要措施得当，尘肺病是完全可以预防的。预防措施可分为两个方面： （1）技术措施。用技术措施消除或降低粉尘危害，是预防尘肺病*根本的措施。 ①改革工艺过程，革新生产设备。其是消除粉尘危害的主要途径，如遥控操纵、计算机控制、隔室监控等避免直接接触粉尘。 ②湿式作业。如采用湿式碾磨石英或耐火材料、矿山湿式凿岩、井下运输喷雾洒水、煤层高压注水等，湿式作业可在很大程度上防止粉尘飞扬，降低环境中粉尘浓度。 ③密闭、抽风、除尘。对不能采取湿式作业的场所，应采用密闭、抽风、除尘办法，如采用密闭尘源与局部抽风相结合，防止粉尘外逸。 （2）卫生保健措施。 ①接尘工人健康监护。包括上岗前体检、岗中的定期健康检查和离岗时体检，对于接尘工龄较长的工人还要按规定做离岗后的随访检查。 ②个体防护和个人卫生。佩戴防尘护具，如防尘安全帽、防尘口罩、送风头盔、送风口罩等。讲究个人卫生，勤换工作服，勤洗澡。 尘肺病的治疗，目前尚无根治办法。我国学者多年来研究了数种治疗尘肺病的药物，在动物模型上具有一定的抑制胶原纤维增生等作用，临床试用中有某种程度上的减轻症状、延缓病情进展的疗效，但有待继续观察和评估。大容量肺泡灌洗术是目前尘肺治疗的一种探索性方法，可排出一定数量的沉积于呼吸道和肺泡中的粉尘及尘细胞，一定程度上缓解患者的临床症状，延缓尘肺病的进展，但由于存在术中及术后并发症，因而存在一定的治疗风险，远期疗效也有待于继续观察研究。应根据尘肺患者病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，以期减轻症状，延缓病情进展，提高患者生活质量，延长患者寿命。 （1）保健康复治疗。及时脱离接尘作业环境，定期复查、随访，积极预防呼吸道感染等并发症的发生；进行适当的体育锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，进行呼吸肌功能锻炼；戒掉不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、熬夜等，提高家庭护理质量。 （2）对症治疗。镇咳，可选用适当的镇咳药物治疗，但痰量较多时慎用，应采用先祛痰后镇咳的治疗原则；通畅呼吸道（解痉、平喘等措施）；清除积痰（侧卧叩背、吸痰、湿化呼吸道、应用祛痰药等措施）；氧疗，根据实际情况可采取间断或持续低流量吸氧以纠正缺氧状态，改善肺通气功能和缓解呼吸肌疲劳。 （3）并发症治疗。一是积极控制呼吸系统感染。尘肺患者的机体抵抗力降低，尤其是呼吸系统的清除自净能力下降，呼吸系统炎症特别是肺内感染（包括肺结核）是尘肺患者*常见的、*频发的并发症，而肺内感染又是促进尘肺病进展的重要因素，因此尽快尽早控制肺内感染对于尘肺患者来说尤为重要。抗感染治疗时，应避免滥用抗生素，并密切关注长期使用抗生素后引发真菌感染的可能。二是慢性肺源性心脏病的治疗。应用强心剂（如选用洋地黄）、利尿剂（如选用氢氯噻嗪）、血管扩张剂（如选用酚妥拉明、硝普钠）等措施对症处理。三是呼吸衰竭的治疗。可采用氧疗、通畅呼吸道、抗炎，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调等措施综合治疗。