健康保险市场调查与预测(第2版)

**章绪论 本章作为全书的总论部分，简要介绍了健康保险与健康保险市场的内涵、分类与构成体系；重点阐述了健康保险市场调查的含义、特征、内容、方式以及健康保险市场发展的新领域；提出了开展健康保险市场调查的基本原则与流程要求；*后简述了健康保险市场预测的含义、分类与实施步骤。 健康是人的生存之本，人们在日常生产和生活中，不可避免地会遭遇到意外事故和各种疾病因素所引发的健康损害，而这些健康损害将产生巨大的医疗费用支出以及收入损害，从而构成导致人们生存能力和发展水平降低的巨大风险。因此，用保险的方式，对因健康损害造成的各类经济损失进行合理补偿以有效降低健康风险成为十分重要的保障制度，这就构成了健康保险形成的基本依据。 **节 健康保险与健康保险市场 一、健康保险概述 （一）健康保险的概念 健康保险是指以人的身体为保险标的，对被保险人在疾病或意外伤害事故所致伤害时发生的费用或损失进行补偿的一种保险。 （二）健康保险的分类 健康保险是人身保险的重要项目之一，不同时期有不同的划分标准和类型。 1.按照保险责任类型划分 根据2019 年我国新颁布的《健康保险管理办法》，健康保险可分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险和医疗意外保险等五类。 （1）医疗保险：是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。 （2）疾病保险：是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。 （3）失能收入损失保险：是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 （4）护理保险：是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。 （5）医疗意外保险：是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。 2.按照保险期限划分 按照保险期限，健康保险分为长期健康保险和短期健康保险。 （1）长期健康保险：是指保险期限超过一年或者保险期限虽不超过一年，但含有保证续保条款的健康保险。该保险期间不得低于5 年。 （2）短期健康保险：是指保险期限在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指在前一保险期限届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 3.按照保险金的给付性质划分 按照保险金的给付性质，健康保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 （1）费用补偿型医疗保险：是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 （2）定额给付型医疗保险：是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 二、健康保险市场概述 （一）健康保险市场的概念 世界大多数国家的健康保险除了具有一定的公共和强制属性的社会医疗保险之外，其运行都被纳入商业保险中人身保险大类的特定项目，因此，商业健康保险成为健康保险体系的*主要形态，具备类似一般商业保险产品的市场特征。 健康保险市场，是指满足弥补自身发生疾病或意外时的医疗费用或收入损失的需求而购买或准备购买健康保险产品的消费者群体。健康保险市场体系主要包括各类健康保险产品的供求双方，即经营健康保险业务的各类保险机构、消费者，以及相关保险营销中介组织等。 （二）健康保险市场的构成要素 健康保险市场的构成要素主要有市场主体、市场客体、市场媒介、市场价格与市场竞争等五要素。 1.健康保险市场主体 健康保险市场主体是指开展健康保险的供需双方，即投保方与保险方。 （1）投保方：在健康保险市场上，投保方是指健康保险产品的现实或潜在购买者总称，健康保险投保方既包括个体与家庭等单个购买者，也包括一些企事业单位等机构购买者。基于国情特点，我国现阶段健康保险市场消费主体主要以个体与家庭购买者为主。投保方直接构成了健康保险市场的需求方，其规模大小、收入水平、保险意识以及年龄结构、职业结构、文化结构和民族结构等都会直接影响健康保险市场的需求，进而影响整个健康保险市场的发展。 （2）保险方：在健康保险市场上，保险方主要是指提供各类健康保险产品服务的商业性保险机构。保险人向投保人提供健康保险产品，构成了健康保险市场的供给主体，其资金实力、展业规模、数量和经营管理水平都会直接影响健康保险市场的供给，从而影响健康保险市场的发展。在我国，健康保险市场的保险方主要是各种形式的人寿保险公司、财产保险公司和专业健康保险公司，其中知名国有健康保险企业包括中国人寿（即中国人寿保险股份有限公司）、平安人寿（即中国平安人寿保险股份有限公司）、太平洋人寿（即中国太平洋人寿保险股份有限公司）、中国人保（即中国人民保险集团股份有限公司）和中国人保健康（即中国人民健康保险股份有限公司）等；此外，近年来也涌现出一些股份制商业健康保险公司，如泰康人寿（即泰康人寿保险有限责任公司）、安联财险（即京东安联财产保险有限公司）、大都会人寿（即中美联泰大都会人寿保险有限公司）、中德安联健康保险公司等，国内健康保险行业不断发展壮大。 2.健康保险市场客体 健康保险市场的客体就是健康保险产品，是指保险人向被保险人提出的，在发生疾病或意外伤害时向被保险人提供医疗费用和收入损失补偿的承诺。健康保险产品同一切保险商品一样，也是以保险合同的形式存在的。 健康保险产品的种类因国情不同而有所不同。发达国家的产品种类较多，不发达国家的产品种类普遍较少。如美国的健康保险产品种类多达3000 种，涵盖了短期健康保险和长期健康保险、个人险和团体险，而且其支付方式更加直接、合理。我国健康保险产品主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有：中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险；太平洋人寿的长健健康保险、团体重大疾病保险；平安人寿的住院安心保险、住院费用保险、平安康泰保险；新华保险（即新华人寿保险股份有限公司）的团体住院健康保险、瑞宁团体健康保险、团体综合健康保险；泰康人寿的住院健康保险、团体健康保险、重大疾病保险等共计300 余种。 因为我国健康保险市场起步较晚，发展水平还偏低，加上各保险公司对于健康保险的经营经验不足，所以我国很多早期健康保险产品都曾采用人寿保险附加险的形式销售，至今仍有大部分产品保持着这一特点。随着健康保险市场的进一步发展，我国保险企业开发和销售的各种形式的健康保险产品必将会在未来不断丰富发展。 3.健康保险市场媒介 在健康保险市场上，市场媒介是指促进或协助保险市场业务开展的各类营销中介渠道，主要形态包括保险代理人和保险经纪人。 （1）保险代理人：是指根据保险人的委托，在保险人授权范围内代为办理保险业务，并依法向保险人收取代理手续费的单位或个人。主要有个人代理人、兼业代理人、专业代理人等。 1）个人代理人：也称保险业务员或展业人员，是健康保险产品销售的主要渠道，其突出优点是机动灵活，而且还可以及时得到投保人对产品的反馈信息，适于销售比较复杂的健康保险产品。缺点是培训周期长，佣金费用较高。个人代理人的主要优点是：可以利用银行现有的客户群从而使业务面更广，同时可以大大降低销售成本。由于代理人员不直接向保险人负责，而且专业素质较差，所以由此导致的交易成功率较低是其主要缺点，因此只适合销售合同条款简单、责任非常明确的健康保险产品。 2）兼业代理人：是指受保险人委托，在办理自身业务的同时由专人为保险人代办保险业务的单位。*常见的是银行兼业代理。目前，我国健康保险市场上的银行兼业代理方式并不多见，但随着健康保险市场竞争的不断加剧，各保险公司一定会为了争夺银行的已有顾客群而将兼业代理作为竞争的重要手段。 3）专业代理人：是指专门从事保险产品代理业务的保险代理公司。其主要优点是：可以利用代理人的一切现有资源，大大降低销售成本；代理人员素质较高，交易成功机会较大；代理人是独立法人，可以避免很多法律风险等。缺点是：代理人多为区域性经营，市场覆盖面较窄，而且代理成本较高，会直接导致产品价格提高，降低产品在市场上的竞争力。目前，专业代理在我国团体健康保险市场上比较多见。 （2）保险经纪人：是指代表投保人在保险市场上选择保险人和保险产品，并代办手续，提供相关服务的保险中介人。其优点是：丰富的经验和高水平的专业知识可以确保投保人的保险利益，同时为保险人节省大量中间销售费用等。在保险业发展水平很高的西方发达国家里，保险经纪人制度十分完善、有效，已经成为健康保险、其他人身险和财产险的主要营销中介。但在我国健康保险市场乃至整个寿险市场上，经纪人几乎被忽略，只是在部分财产险的销售中起到一些作用。相信随着健康保险市场的进一步发展和扩大，经纪人会越来越受到重视。 此外，目前西方一些著名保险公司开始在网络上销售自己的健康保险产品，网络渠道正逐步成为健康保险市场营销的又一个新型中介环节。 4.健康保险市场价格 价格是健康保险市场运行的重要基础。从经济学角度看，充分竞争市场环境下，特定商品或服务产品价格的形成主要取决于供求关系，当市场呈现供不应求状况时，则商品价格上升；反之供过于求，则商品价格下降。由于健康保险产品的特殊性，影响健康保险产品需求的主要因素是预期医疗服务费用水平。当医疗服务的费用越高，健康保险产品（尤其是医疗保险产品）的价格越高，越会抑制消费者的购买意愿，从而降低市场需求；医疗服务的费用越低，健康保险产品（尤其是医疗保险产品）的价格越低，越会刺激消费者的购买，从而提高健康保险市场的需求。 此外，健康保险产品同一些金融产品有替代关系（如某些种类的分红保险、股票和债券类等投资型金融产品等），又同另一些金融产品有互补关系。健康保险市场的需求会与替代性产品的价格同向变化，与互补性产品的价格反向变化。 5.健康保险市场竞争 健康保险市场竞争是指不同保险企业之间围绕争夺目标客户、抢占市场空间而进行的彼此间对抗与针对性营销行为，竞争因素是影响保险企业市场决策的重要因素之一。 按照竞争性质和程度的不同，可以将健康保险市场结构分为四种类型，即自由竞争市场、垄断市场、垄断竞争市场和寡头市场。 根据竞争手段的不同，健康保险企业的市场竞争类型可分为以下三类。 （1）价格竞争：当健康保险市场中保险企业数量众多、保险产品的差异度较小、行业进入和退出壁垒低时，保险产品价格竞争将成为健康保险公司争夺客户和打压对手的主要手段。 （2）非价格竞争：由于保险产品的价格尤其是寿险产品的价格变动不可能非常频繁，所以除了价格竞争外，多数情况下保险公司一般通过非价格竞争的方式来抢夺市场，而影响保险公司进行非价格竞争的因素包括：保险公司数量及其在行业中的地位、保险产品的差异化程度、保险公司进入和退出障碍、保险公司之间的联盟情况、保险购买者的类别与性质、保险市场信息的透明度、政府的相关政策等。 （3）竞争组合策略：国内外一些大型保险公司往往会制定中长期发展战略，并根据发展战略的目标要求，而采取灵活多变的竞争组合策略。例如，保险企业为了实现自身市场占有率提高，不仅采取低于竞争者的保费价格向目标客户推销健康保险产品，还通过改进产品销售方式和营销渠道，扩大承保范围、增加分红险种、提高核保理赔服务标准和质量、降低保险手续佣金、加大广告宣传和促销力度等多种营销策略，强化和提升企业竞争优势。 三、影响健康保险市场供求的因素 （一）供给因素 健康保险市场的供给是指经营健康保险的保险机构（在我国是保险公司）在一定时期内愿意并且能够以一定的价格向市场提供的各类保险产品的数量。 健康保险市场是保险市场的一个组成部分，因此，总体而言，影响整个保险市场供给的因素都将会对健康保险市场的供给造成影响。 与此同时，健康保险产品的特殊性使得健康保险市场的供给必须满足两个条件：一是保险机构的供给愿望；二是保险机构的供给能力。具体而言，健康保险市场的供给因素包括以下方面。