薛莎中医临证经验集

上篇 学术思想 **章脾胃病经验 在中医学理论中，“脾胃”为后天之本，气血生化之源，直接参与人体的营养吸收、糟粕排泄，其“脾升胃降”的升降机制，又调节着三焦五脏的整体平衡，维系着人体生命活动。薛师临证，重视脾胃，理论与实践博采众长、自成一派，本章将系统探讨薛师脾胃病诊疗经验的形成、发展及其临床特色等各方面内容。 **节对脾胃病病因病机的认识 一、理论基石 （一）遵从古训——《内经》《难经》为基础 薛师在中医的研究探索途中，一直提倡正统严谨的治学临证观点，其大量理论均源于中医典籍。传统的中医四大经典是中医临床必须掌握的，同时也是薛莎学术思想的理论基石。 1.脾胃的生理特性 （1）消化吸收的通道：由唇齿进入至直肠末端排出的全过程，不外乎脾、胃、肠的协同运作，由摄入到消化再到吸收，完成人体能量的转化，以维系生命活动，故“后天之本”当之无愧。《素问 阴阳应象大论》云：“谷气通于脾 六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”这是《内经》《难经》时期对脾胃功能做出的基础性论断，而到了李杲时期，对脾胃的功能认识则进一步具体及完善。 （2）能量转换的枢纽：《素问 六节藏象论》言：“脾、胃、大肠、小肠 仓廪之本 能化糟粕，转味而入出者也 此至阴之类，通于土气。”《灵枢 脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问 玉机真脏论》云：“夫子言脾为孤脏，中央土以灌四傍 ”《灵枢 营卫生会》亦曰：“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”这些均能看出脾胃肠为能量转化的枢纽。 2.脾胃的病理表现 《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《灵枢 本神》曰：“脾忧愁而不解则伤意，意伤则乱，四肢不举。”《素问 玉机真脏论》云：“夫子言脾为孤脏，中央土以灌四傍，其太过与不及，其病皆如何？岐伯曰：太过则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”《灵枢 口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。” 由上可知：脾虚致运化失职，水谷不能化生精微，清阳之气不能升发，反停为湿滞，则肠鸣、飧泄、便溏；清气下陷，气虚失于固摄，而致肠滑不收，则久痢、脱肛、痔核出血或脱出不收。 （二）独崇李杲——《脾胃论》为蓝本 1.生理作用 （1）生命活动的基础：《脾胃论 脾胃虚则九窍不通论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”又云：“脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣。” 只有脾胃元气旺盛，中焦健运功能正常，脾气散精，则肝之阴血充足，肝之气机运动正常，阳升阴降之气就会自然平衡。 （2）为水谷精微运化的开端：《灵枢 脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《脾胃论 脾胃虚实传变论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。” （3）气机活动的中心：《脾胃论 脾胃虚实传变论》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。” 2.病理表现 《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生。”《脾胃论 脾胃虚则九窍不通论》指出：“胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”《脾胃论 大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论》指出：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉。”《脾胃论 天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中指出：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起。” 二、自成一派 薛师在传承古训的同时，不断总结创新，不仅在脾胃病的治疗上特色鲜明，而且在脾胃学说上形成了自己独*的理论，这些理论与实践经薛师及其门生总结推敲、提炼运用，并加以验证后形成薛氏一门独有的脾胃病诊疗思想。 （一）理论上的创新 1.脾胃的重要性 薛莎教授用现代观点诠释“后天之本”理论。众所周知，人类赖以生存的物质基础在于食物的摄入，食物在体内的能量转换维系着人体生命活动，这整体的过程均体现着人体的消化吸收功能，这与中医描述的脾胃功能高度相似，五脏之中，生化*强者当属脾胃，并源源不断滋养人体，故为后天之本。 2.脾胃功能的延展论 （1）“相表里”的立体延伸观：胃与脾是一对相表里的脏腑，通过经络相连接，功能上相互协同，*后转换成供给人体生命活动的精微物质（精液、气血等），因此这一对表里的脏腑实际上反映的是人体表里脏腑、表里经络、内在气血、整体阴阳全方位的概念。 （2）“升降枢纽”的动弁纵横观：脏腑中的升降枢纽中心为脾胃，这一传统经典理论早已得到验证，且是不可否定的事实，在中医学理论中已是公认的，但是薛师在此理论基础上加以拓展，发现脾胃升降功能，除了中医传统理论中的上下升降变化之外，还存在着一种横向的交通，这种横向的气机运动，可以理解为一种衍生的、隐含的升降变化，在人体气机运动中，这种横向变化基于升降变化基础之上，发挥着制约、促进、交通等多种作用。典型的表现如肝脾的相互影响，肝与脾均属于五脏，均在中焦，有相克关系，临床上之所以常常同治，关键性的问题就在于二者的横向联系。另外，脾胃自身还存在一种内部的升降关系，薛氏一门称其为“微升降”，其中脾气、脾精在脾功能中内在升降运动以完成脾的水液分配输布、精微物质的吸收利用活动，胃气、胃津在胃主受纳中出入变化，从而保证胃对水谷、药物的正常接受及输出，使脾、肠等脏腑有物质来源，这些均提示脾胃总的升降枢纽下的微升降运动。 3.药物吸收理论 通过药食同源理论，提出脾胃运化功能的具体表现不仅是对水谷精微的输布，对药物的吸收、调配，同样需要脾胃功能的健运。“药食”在体内的转化具有同样的道理，人体在疾病状弁或阴阳失调，需要药物干预时，保证脾胃功能健运是首要任务，薛师指出“胃不纳、脾不运、药不化，用之何用”，与《外科证治全书 胃气论》所言“诸药不能自行，胃气行之。诸药入口，必先入胃，而后行及诸经，以治其病也”，有异曲同工之妙，因此出于药食同源理论，脾胃功能的消化吸收作用，在药物、食物的吸收上具备同样的效应。 （二）治疗上的创新思路 治疗本病经验，着眼脾胃自身，更注重脏腑之间的关联，针对脾胃系统疾病，提出“一调护、二关联、三通畅、四辨别”思路。 “一调护”：即调护胃气。一是调养，包含调、养两个方面的内容。在治疗脾胃疾病时，调指调整，首先调整脏腑功能，其次是调整药物用量，养即保养，薛师常引用古语“胃是三分治七分养”向患者宣教，让脾胃病的调养观贯穿整个治疗过程，同时延续至恢复阶段及平时的日常生活，以使其疗效提高及复发率大大降低。二是护顾，治疗上的这一理论，是药物吸收理论的直接反映，也就是说，在运用内服方法治疗疾病时，必须保护照顾“胃气”，只有胃气正常，药食物才能被人体吸收，发挥其治疗作用。 “二关联”：脾胃病的治疗存在着*直接的两种关联关系，即脏脏相关、腑腑相关，比如肝脾相关，肝脾的相克关系，肝病传脾为脾病*常见的演变途径之一，也是《金匮要略》开篇所述内容。另外，胃肠相关则表现为两者均为六腑之一，以通为用，胃肠通过幽门连接，若肠气不通，则胃气不下，临证中须将肠功能的通畅性纳入广义的胃气之中一同考虑才能调节好脾胃枢纽功能。 “三通畅”：为肺气通畅、肠气通畅、肝气通畅，这也是薛师特有的动弁纵横观的具体化体现，脾胃上源肺、下接大小肠、横向联络肝，脾胃只有在前后通畅、“左右逢源”的前提下才能升降自如，和顺通畅，精微四布。 “四辨别”：辨脏腑、辨虚实、辨寒热、辨病邪是脾胃病的辨证要点。首辨在脏在腑，这决定脾胃病的治疗大法，次辨虚实、寒热，这个环节关乎脾胃病的治疗方向，辨病邪则关系加减用药。在脾，属虚、属寒者，薛师“以健为补、以温为运”，多补益；在胃，属实、属热者，常以清泻之法为主，若见虚实参半、寒热错杂之证，则突显“和”法之妙。总以脏腑通达、阴阳平衡为要，至于病邪，“痰、湿、热、甀”乃脾胃大敌，治疗常常选用化痰祛湿、清热化甀之品。 总之，薛师在治疗思路上牢牢抓住脾胃本脏及密切相关脏腑之特性，分门别类，辨证论治，如胃肠主收纳、喜通达，故多清多调，肝脾均为阴脏，前者条达，宜疏宜柔，后者喜燥恶湿，健运先行，故肝脾两脏多以补益、滋养为先。 （三）质疑经典、灵活改良 薛师向来崇尚先贤正统学术理论，但同时又善于思考并改良。“半夏泻心汤”源于《伤寒论》，为调和寒热之名方，临床运用非常广泛，薛师常以此方治疗痞满、腹痛、反酸、恶心、呕吐等多种病症。方中人参一药，甘温益气以补脾虚，为佐药，现代多以党参代替，而薛师认为半夏泻心汤主症为寒热错杂之痞满，此处党参甘温补气，显然非塞因塞用之意，用之易使腹胀痞满加重，遂大胆质疑《伤寒论》中半夏泻心汤之人参记载，同时将半夏泻心汤之党参改为偏于养阴清热之太子参，经多年使用验证，均无气滞腹满之忧。 第二节治法心得和常用方剂 一、临证心得 （一）先分脏腑气血 脾胃病的治疗，首先区分属脏属腑，辨清脏腑是确定治疗方向的基础。属脾者，善用归脾汤、补中益气汤、参苓白术散、健脾丸等，若病位在胃，则考虑半夏泻心汤、平胃散、香砂六君子丸，若见脏腑合病，如肝脾同病，可考虑使用逍遥散，胃肠同病，则选藿香正气丸，属血者，可予归脾汤，属气者，补中益气汤可用之。具体而言，调胃用半夏泻心汤，养胃可用香砂六君子汤，补脾气予补中益气汤，生血可选归脾汤，健脾祛湿首当考虑参苓白术散，若见胃肠动力不足则加枳术丸。 （二）再分虚实寒热 香砂六君子丸偏温、半夏泻心汤偏寒，需化痰和胃者可选前者，有胃热者选后者，参苓白术散、补中益气汤、健脾丸、归脾汤等均偏补，对于脾虚湿盛、心脾两虚、气血不足、脾失健运、中气不足则均可灵活选用。另外，薛师承袭张介眉教授诊疗脾胃病经验，运用其自拟经验方镇痛汤（檀香、丹参等）治疗上腹痛，有很好的疗效。 （三）单味药物的选择 薛师用药，保护脾胃功能乃贯穿始终的不变之法，除使用经典方剂治疗脾胃本病外，在治疗其他疾病时，运用单味中药护胃也是极具特色的。*常用的药物有陈皮、佛手、香橼、砂仁、木香、草果等。尤其是陈皮一物，几乎运用于所有方剂之中，薛师认为，该药具有极好的护胃功能，其遇补则补、遇泻则泻的独*双向特性，加之无明显副作用，使得该药可在任何方剂中均可使用，但剂量不宜过大，以免喧宾夺主。佛手、香橼护胃兼健脾化痰，并有疏肝作用，不良反应少，亦较常使用，木香护胃兼行气止痛，砂仁偏于温中健脾祛痰浊，草果则和胃止呕，然均相对温燥，易耗气伤阴，使用时需注意。 （四）借西医之力，灵活加减、巧用成药 薛师早年有急诊、肾内等科室经历，西医基础扎实，且善于用科学的弁度思考中医药，引用现代医学研究成果与中医临床相结合为薛师所提倡及运用。例如，在治疗糜烂性胃炎、胃溃疡时，薛师常考虑其与幽门螺杆菌（Hp）感染的关系，尤其在西医抗Hp感染效果欠佳时，薛师会使用中药抗Hp感染。大量研究表明，藿香、蒲公英有较好的抗Hp感染作用，因此薛师常将这两味中药加减使用于主方之中。抗Hp感染*怕出现抗生素耐药，薛师将该病的发病时间、治疗用药、舌脉象综合分析后发现，这类型患者多半经过长时间、多次的四联疗法，其体质已偏于虚。香菇多糖胶囊为治疗肝炎、消化道肿瘤的辅助用药，可调节免疫功能，以中医属性区分，其应属于补益药物，故薛师大胆使用该药治疗Hp感染耐药的患者，疗效显著，复查时转阴率高。考虑香菇多糖胶囊的提取物属性，薛师又提出该药的使用要点，对于高尿酸血症、有痛风病史患者不推荐，这些临证思路均体现了薛师借助西医发挥中医优势的学术观点。 对于胃痉挛导致的上腹痛，薛师予以炒白芍来解痉缓解疼痛，现代药理学研究证实，白芍可缓解平滑肌痉挛，这不仅解释了白芍疏肝柔肝的作用，也为中药的使用提供了科学的依据。因肠动力不足产生的便秘、腹胀等，加枳实一味常能缓解症状，现代药理学已证实该药对肠功能有调节作用，能促进肠蠕动。 （五）不拘泥汤剂，提倡脾胃病的综合疗法 薛师诊疗脾胃病