微创结直肠手术策略与临床实践

一、腹腔镜生理效应003 1．心血管效应 003 2．呼吸效应 004 3．肾脏效应 004 二、腹腔镜手术优势004 三、择期手术患者的术前评估005 1．实验室检查 005 2．心脏功能评估 006 3．肺功能评估 006 四、特殊患者人群006 1．老年患者 006 2．病态肥胖的患者 006 3．急症结直肠外科患者 007 4．再次手术患者 007 五、术前准备007 1．肠道准备 007 2．术前禁食 008 3．病变定位 008 4．造口定位 008 5．皮质类固醇 009 6．围术期抗生素 009 7．谨慎使用麻醉镇痛药 009 8．知情同意 010 六、术中处置010 1．患者监控 010 2．患者体位 010 3．预防静脉血栓形成 010 4．导尿管和输尿管支架 011 5．胃肠减压 011 6．术中结肠镜 011 七、术后处理011 八、小结012 参考文献012 第二章 患者体位、手术器械及套管针布局 一、简介019 二、腹腔镜设备019 1．套管针 019 2．手术器械 020 3．能量设备 023 4．手辅助腹腔镜设备 024 三、患者体位024 四、建立进入腹腔通路025 1．Veress气腹针置入 026 2．Trocar直接置入 027 3．Hasson开放置入 027 4．可视Trocar 027 5．再次手术患者Trocar置入方法 027 6．Trocar 置入 027 7．手辅助腹腔镜 028 五、小结029 参考文献029 第三章 外科解剖 一、简介033 二、结肠系膜血管解剖033 1． 回结肠、中结肠、右结肠动脉 033 2．胃结肠静脉干 034 3．肠系膜下动脉及其分支 035 4．结肠脾曲 036 三、胚胎学解剖平面037 四、输尿管038 五、性腺血管042 六、盆腔解剖042 1．后方及侧方腔室 042 2．神经 044 3．前方腔室、中间腔室 045 七、右半结肠切除术046 1． 右半结肠切除术：自内向外手术入路 的特殊解剖 046 2． 右半结肠切除术：自外向内手术入路 的特殊解剖 050 3．右半结肠切除术：共同步骤 050 八、横结肠切除术和中结肠血管050 九、左半结肠切除术及直肠低位前切除术 052 十、游离肠系膜下静脉和脾曲054 十一、降结肠切除术057 十二、直肠低位前切除术057 十三、子宫悬吊059 十四、会阴部解剖059 十五、小结060 参考文献060 第四章 完全腹腔镜右半结肠切除术 一、简介063 二、患者准备063 三、手术室布局及患者体位063 四、临床解剖064 五、游离右半结肠的主要步骤及腹腔镜右半结肠切除术手术入路065 1．内侧入路 065 2．下方入路 065 3．外侧入路 065 4．上方入路 065 六、手术步骤066 1．自后腹膜游离升结肠及其系膜 066 2．确认并离断血管蒂 067 3． 离断升结肠外侧Toldt白线及肝结肠韧带 068 七、扩大右半结肠切除术069 八、标本取出及肠管吻合069 九、小结070 参考文献070 第五章 手辅助腹腔镜右半结肠切除术 一、简介072 二、背景072 三、手术操作074 1．患者体位 074 2．Trocar及手辅助器的放置 074 3．手术步骤 086 四、术后处理078 五、小结079 参考文献079 第六章 腹腔镜乙状结肠切除术和左半结肠切除术 一、简介082 二、手术适应证082 三、手术禁忌证082 1．腹腔镜结肠切除术绝对手术禁忌证082 2． 腹腔镜结肠切除术相对禁忌证与术者经验和手术舒适度有关，应该坚持个体化原则 082 四、术前准备083 五、术前用药083 六、患者体位083 七、手术技巧084 1．Trocar位置 084 2．手术步骤 085 3．血管游离及切断 085 4．肠系膜后方解剖 087 5．侧方游离 087 6．游离结肠脾曲 088 7．离断结肠、标本拉出腹外及肠管吻合089 八、小结091 参考文献091 第七章 手辅助腹腔镜左半结肠切除术 一、?简介 093 二、术前处理093 三、患者体位与手术设备093 四、手术步骤094 1．手辅助器及Trocar放置 094 2．左半结肠游离 095 五、术后处理098 六、手术并发症099 七、小结100 参考文献101 第八章 完全腹腔镜全结肠切除术 一、简介103 二、术前准备与决策103 三、手术体位103 四、建立气腹及Trocar放置 104 五、手术步骤104 1．游离右半结肠 104 2．游离横结肠及结肠肝曲 106 3．游离乙状结肠、降结肠和结肠脾曲107 4．取出标本 110 5．回肠末端造口术 112 6．回直肠吻合术 112 六、术后处理113 七、手术并发症113 1．术中并发症 113 2．术后并发症 114 八、临床结局114 九、小结114 参考文献115 第九章 手辅助腹腔镜全结肠切除术 一、简介118 二、手术适应证118 三、患者体位118 四、放置手辅助器118 五、Trocar及能量平台的放置 119 六、“手掌朝上”及“手掌朝下”技术119 七、手术步骤120 1．直视下游离部分结肠 120 2．HALS完成全结肠游离 121 3．HALS肠系膜离断 123 4．肠管离断、标本取出及吻合 124 八、特殊考量124 九、小结125 参考文献125 第十章 腹腔镜直肠低位前切除术 一、简介127 二、手术适应证127 三、患者准备127 四、手术技巧128 1．术者、助手及器械护士站位 128 2．结肠系膜和血管蒂解剖 129 3．游离降结肠和结肠脾曲 129 4．盆腔分离 130 5．离断直肠 131 6．结直肠或结肠肛管吻合 131 五、小结133 参考文献133 第十一章 手辅助腹腔镜低位前切除术 一、简介135 二、手术适应证135 三、手术计划135 1．病史采集及体格检查 135 2．影像学及实验室诊断 135 四、术前准备136 五、手术步骤136 1．体位 136 2．Trocar及手辅助器放置 136 3．游离肠管 138 4．全直肠系膜切除术 141 5．切除 143 6．吻合 143 六、术后并发症144 1．切口并发症 144 2．手术操作相关并发症 144 七、临床结局145 八、小结146 参考文献146 第十二章 腹腔镜经腹会阴直肠切除术 一、简介149 1．手术适应证 149 2．临床结局 149 3．全直肠系膜切除术 150 4．患者选择及术前考量 150 二、手术流程151 1．麻醉、预防性用药及患者体位 151 2．结肠游离及离断直肠上动脉 153 3．全直肠系膜切除术 153 4．离断乙状结肠并创建造口 154 5．会阴部解剖 155 6．其他手术入路 155 7．会阴部缺损重建 157 三、围术期处理及并发症158 四、小结159 参考文献160 第十三章 腹腔镜结直肠切除术 一、简介163 二、流行病学及手术经济学163 三、术前考量163 1．溃疡性结肠炎 163 2．克罗恩病 164 3．家族性腺瘤性息肉病 165 4．造口选择与标记 165 5． 吻合器法回肠贮袋肛管吻合术与黏膜切除手工吻合法 165 四、手术流程166 1．患者体位 166 2．Trocar放置 166 3．手术步骤 167 五、小结172 参考文献172 第十四章 腹腔镜直肠固定术 一、简介176 二、术前处理177 三、手术步骤178 1．患者体位及手术室布局 178 2．腹腔镜乙状结肠切除直肠固定术 179 3．腹腔镜直肠固定术 185 四、术后处理186 五、术后并发症187 六、临床结局188 七、小结189 参考文献189 第十五章 腹腔镜造口术 一、简介192 二、术前准备193 三、手术室布局及患者体位193 四、腹腔镜回肠造口术194 五、腹腔镜结肠造口术198 六、结肠造口肠管延长技术199 七、小结199 参考文献200 第十六章 腹腔镜肠造口关闭术 一、简介203 二、术前准备203 三、手术步骤204 1．患者体位及术者站位 204 2．Hartmann手术后腹腔镜造口关闭术 205 3．腹腔镜回肠造口关闭术 208 四、术后处理209 五、手术并发症210 六、临床结局211 七、小结212 参考文献212 第十七章 腹腔镜造口旁疝修补术 一、简介215 二、术前准备215 三、手术技巧216 1．患者准备 216 2．手术步骤 217 四、术后处理221 五、并发症221 六、临床结局222 七、小结222 参考文献223 第十八章 腹腔镜手术腹部操作挑战的解决策略 一、简介227 二、患者体位及其固定227 三、牵拉与反牵拉227 四、手辅助腹腔镜228 五、游离结肠脾曲的策略229 六、横结肠230 1．自右侧分离 231 2．自左侧分离 231 七、如何获得更长的结肠232 八、中转开腹233 九、避免肠管扭转233 十、术野出血233 十一、保护交感神经234 十二、显露输尿管235 十三、肠系膜肥厚235 十四、?再次手术患者（结肠术后、血管解剖术后）236 十五、术中结肠镜检查236 十六、小结236 参考文献237 第十九章 腹腔镜手术盆腔操作挑战的解决策略 一、简介239 二、Trocar布局 239 三、左半结肠自内向外的手术入路239 1．腹膜后游离 240 2．血管离断及近侧结肠游离 242 3．离断肠系膜下静脉及解离结肠脾曲243 4．直肠游离与离断 244 5．盆腔出血的处理 245 四、小结246 参考文献246 第二十章 再次腹腔镜手术难点的解决策略 一、简介248 二、一般考量249 三、术前评估250 四、手术时机251 五、建立气腹252 六、识别重要组织器官254 1．输尿管 254 2．膀胱 254 3．大血管 254 4．直肠残端 255 七、粘连松解255 八、置入手辅助器256 九、中转开腹256 十、特殊问题257 1．肠造口关闭术 257 2．结直肠肿瘤 258 3．憩室病 258 4．炎症性肠病 258 5．腹壁疝 259 十一、小结259 参考文献259 第二十一章 手术并发症防治策略 一、简介265 二、Trocar置入相关并发症 265 三、肠管损伤切开、浆膜损伤及热损伤266 四、腹腔和盆腔出血267 五、吻合口漏269 六、吻合口狭窄271 七、中转开腹的时机与策略272 八、?手术关键点与陷阱（肥厚大网膜、小肠和气腹维持）272 1．大网膜 272 2．小肠 273 3．食管意外插管 274 4．气腹 274 九、小结274 参考文献274 第二十二章 单孔腹腔镜结直肠切除术 一、简介281 二、手术适应证281 三、术前准备281 四、单孔腹腔镜手术操作平台的类型及其置入282 五、右半结肠切除术282 六、单孔腹腔镜左半结肠切除术286 1．术前准备 286 2．脐部置入操作平台 286 3．耻骨上置入操作平台 289 七、使用标准的腹腔镜器械实施单孔腹腔镜全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术289 1．术前准备和患者体位 290 2． 单孔腹腔镜操作平台（SILS PortTM操作平台）的置入 290 3．结肠游离 291 4．切除直肠 291 5．取出标本 292 6．回肠肛管吻合术 292 7．肠造口 293 八、术后处理293 九、术后并发症293 十、临床结局293 十一、小结294 参考文献294 第二十三章 经自然腔道手术 一、简介297 二、胃肠道NOTES 298 三、经自然腔道取出标本手术298 四、?经肛门直肠乙状结肠切除、经肛门TME（taTME）及其发展前景299 1．**个阶段：临床前NOTES阶段 300 2． 第二个阶段：NOTES初步临床应用（联合腹腔镜和taTME） 300 3． 第三个阶段：完全NOTES（经肛门切除术） 303 五、小结303 参考文献304 第二十四章 机器人手术 一、简介307 二、适应证308 三、手术设备308 四、机器人系统组成 309 五、内镜（摄像机）310 六、手术器械310 七、与手术方式相关的特殊考量311 1．体位 311 2．Trocar布局 311 八、右半结肠切除术312 1．体位 312 2．Trocar布局 312 3．手术步骤 312 九、左半结肠切除术和直肠低位前切除术314 1．简述 314 2．Trocar布局 314 3．手术步骤 315 十、?完全机器人手术与机器人联合腹腔镜手术的优劣比较316 参考文献317 第二十五章 经肛门微创手术 一、简介321 二、手术适应证322 三、术前准备322 四、手术策略323 五、小结328 参考文献329 第二十六章 内镜联合腹腔镜手术 一、简介332 二、手术适应证和禁忌证332 三、术前准备333 四、手术步骤333 1．手术室准备与布局 333 2．腹腔镜辅助内镜息肉切除术 334 3．结肠镜辅助腹腔镜结肠壁切除术 336 4．注气测漏试验 337 5．标本回收 337 五、术后处理337 六、并发症338 七、临床结局338 八、小结339 参考文献339 第二十七章 急症腹腔镜结直肠手术 一、简介343 二、急症腹腔镜结直肠手术的优势与不足343 三、**个Trocar置入的方法与策略343 四、适应证及手术策略344 1．结直肠穿孔 344 2．肠梗阻 346 五、小结348 参考文献348 第二十八章 老年患者腹腔镜手术 一、简介351 二、术前评估351 1．老年人的界定 351 2．术前危险因素评估 351 三、老年患者实施腹腔镜手术的临床结局353 1．早期研究 353 2． 年轻患者和老年患者实施腹腔镜手术临床结局比较 354 3． 老年患者实施腹腔镜手术和开放手术临床结局比较 355 4．老年患者能否自腹腔镜手术获益356 5． 老年患者腹腔镜结直肠手术快速康复外科的应用 356 6．长期临床结局 357 四、气腹对脏器功能的影响357 1．生理学功能 357 2．酸碱平衡 359 3．肺功能 359 4．心血管功能 359 5．肾功能 359 6．免疫系统 360 五、老年患者腹腔镜手术的调整要点360 六、小结361 参考文献361 第二十九章 肥胖患者腹腔镜结直肠手术 一、简介366 二、技术考量366 三、制订手术计划和术前确定病灶的位置367 四、肥胖患者解剖改变和技术难题369 五、肥胖患者腹腔镜结直肠手术人体工程学问题369 六、?为肥胖患者实施腹腔镜结直肠手术的学习曲线369 七、手术细节370 1．肥胖患者体位摆放与固定 371 2．选择性使用输尿管支架 372 3．Trocar放置及显露技巧 373 八、手辅助腹腔镜结直肠手术374 九、解剖分离376 1．大网膜 376 2．标本取出切口位置选择 376 十、盆腔手术378 1．基本技术调整 378 2．盆腔深部分离的策略 378 3．切口处理 379 十一、术后处理和快速康复外科379 十二、静脉血栓栓塞的预防379 十三、肥胖患者腹腔镜结直肠手术的临床结局380 十四、小结381 参考文献381 第三十章 克罗恩病微创手术 一、简介386 二、适应证和禁忌证386 三、文献证据387 四、回肠结肠炎实施腹腔镜手术和开放手术比较387 五、腹腔镜结肠切除术388 六、复杂的克罗恩病388 七、技术考量389 1．回盲部切除术的基本外科技术 389 2．伴有复杂肠瘘的处理 390 3．手辅助腹腔镜手术 391 4．单孔腹腔镜结肠手术 391 八、小结391 参考文献391 第三十一章 溃疡性结肠炎微创手术 一、简介395 二、常规腹腔镜手术和HALS 395 1． 一期手术：全结肠切除回肠端式造口术 395 2． 二期手术：全直肠切除回肠贮袋肛管吻合术及回肠袢式造口术 398 3．三期手术：回肠袢式造口关闭术401 三、单孔腹腔镜技术401 1．一期手术：全结肠切除回肠端式造口术401 2．二期手术：直肠切除及IPAA 403 3．三期手术：回肠袢式造口关闭术403 四、UC患者手术方式的选择：常规腹腔镜手术、HALS、SILS及开放手术403 五、手术策略403 六、直肠癌和溃疡性结肠炎404 七、小结405 参考文献405 第三十二章 小儿结直肠疾病微创手术 一、简介409 二、小儿微创手术史409 三、适应证和患者体位409 四、Trocar选择和置入技术 410 五、建立气腹412 六、幼儿腹腔镜手术器械412 七、阑尾炎413 1．临床表现及手术适应证 413 2．腹腔镜阑尾切除术要领 413 八、炎症性肠病414 1．临床表现和手术适应证 414 2．手术要领 415 九、Hirschsprung病（先天性巨结肠）417 1．临床表现和手术适应证 417 2．腹腔镜经直肠拖出术要领 417 十、肛门闭锁419 1．临床表现和手术适应证 419 2．腹腔镜辅助肛管直肠拖出术要领 419 十一、大便失禁421 1．临床表现和手术适应证 421 2．腹腔镜阑尾造口术要领 422 十二、小结422 参考文献422 第三十三章 妊娠患者腹腔镜手术 一、简介427 二、妊娠期解剖和生理的改变427 三、腹腔镜手术适应证428 1．可以观察等待的疾病 428 2．需要急症手术的疾病 429 四、患者体位430 五、胎儿监护430 六、手术设备431 七、Trocar置入 431 八、灌注CO2431 九、手术关键点与陷阱432 1．腹痛 432 2．阑尾炎 432 3．憩室炎 432 4．炎症性肠病和贮袋 432 5．和患者交流病情与手术体位 432 6．尽量避免打扰子宫 432 参考文献432 第三十四章 腹腔镜结肠手术经济效益学 一、简介436 二、腹腔镜结肠手术优势436 三、?单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术经济学437 四、小结438 参考文献438 第三十五章 腹腔镜手术的临床结局 一、简介443 二、常规开放手术和腹腔镜手术临床结局比较443 三、腹腔镜辅助手术和手辅助腹腔镜手术临床结局比较444 四、单孔腹腔镜手术和多孔腹腔镜手术临床结局比较445 五、疾病相关的临床结局446 1．憩室炎 446 2．炎症性肠病 447 3．恶性肿瘤 447 六、患者因素448 1．体重指数 448 2．患者年龄 449 七、术者因素449 八、理想指标449 九、小结450 参考文献450 第三十六章 微创外科发展展望 1．临床表现和手术适应证 421 2．腹腔镜阑尾造口术要领 422 十二、小结422 参考文献422 第三十三章 妊娠患者腹腔镜手术 一、简介427 二、妊娠期解剖和生理的改变427 三、腹腔镜手术适应证428 1．可以观察等待的疾病 428 2．需要急症手术的疾病 429 四、患者体位430 五、胎儿监护430 六、手术设备431 七、Trocar置入 431 八、灌注CO2431 九、手术关键点与陷阱432 1．腹痛 432 2．阑尾炎 432 3．憩室炎 432 4．炎症性肠病和贮袋 432 5．和患者交流病情与手术体位 432 6．尽量避免打扰子宫 432 参考文献432 第三十四章 腹腔镜结肠手术经济效益学 一、简介436 二、腹腔镜结肠手术优势436 三、?单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术经济学437 四、小结438 参考文献438 第三十五章 腹腔镜手术的临床结局 一、简介443 二、?常规开放手术和腹腔镜手术临床结局比较443 三、?腹腔镜辅助手术和手辅助腹腔镜手术临床结局比较444 四、?单孔腹腔镜手术和多孔腹腔镜手术临床结局比较445 五、疾病相关的临床结局446 1．憩室炎 446 2．炎症性肠病 447 3．恶性肿瘤 447 六、患者因素448 1．体重指数 448 2．患者年龄 449 七、术者因素449 八、理想指标449 九、小结450 参考文献450