中医临床经典概要(第2版/培训教材/配增值)

　　《中医临床经典概要（第2版）》：　　临床适应证：“汗法”在《伤寒论》除被广泛应用于外感表证以外，也用于风湿痹证等杂病。而《伤寒论》所论述的表证，多是感受风寒之邪的表证，治疗上也是以辛温解表为主，或辛温发汗，或解肌祛风，或微发其汗。其次，还应用于多种疾病兼有表证者。如表邪入里化热的大青龙汤证，胃肠有热兼表证的葛根芩连汤证，脾胃虚寒兼表证的桂枝人参汤证，外感表证加水饮不化的五苓散证，表证加郁热的柴胡桂枝汤证，还有外有表邪瘀热在里发黄的麻黄连轺赤小豆汤证等。另外，亦见于有些杂病自汗出的桂枝汤证，少阳郁热阳微结的小柴胡汤证，少阳兼阳虚水饮的柴胡桂枝干姜汤证，风寒湿痹的桂枝附子汤证等等。　　“汗法”的应用，应该抓住时机，顺势而为。若应当使用“汗法”而未能及时发汗易延误病情，导致腠理闭塞、营卫不通、病邪人里而变生他证。相反不应该发汗而使用“汗法”，则会使腠理开泄，可以损伤卫气，进而容易导致外邪入侵，甚至可以伤阳气，耗津液，引发他变。因此，把握“汗法”使用的时机很重要。我们应紧紧抓住邪尚在卫表，在皮毛、肌腠，而暂未人里的阶段，通过合理发汗，以迅速逐邪外出。延误发汗则可能有邪恋之虞；操之过急又有祛邪不尽之虑；汗多容易亡阳竭液；汗少又会造成病邪除之不净。　　发汗务求适度。发汗要有度，发汗后要注意调护。《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》有过相关记载：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳，不可令如水流离。”桂枝汤方后注指出：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”明确指出，发汗当持续汗出，微微汗出，手足俱有汗出，而不能令大汗淋漓。另外，发汗过多还会导致一些其他疾病。如《伤寒论》第65条日：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”提醒我们发汗不可过度。相反，如果发汗不够彻底，同样无法达到药到病除的效果。如《伤寒论》第48条日：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，……当汗不汗，其人躁烦。”提示我们发汗不及时，或未得其法，都可能导致病情进展。　　“汗法”有峻汗、小汗、缓汗、微汗之分。峻汗或称速汗，主要适用于外感风寒表实无汗证，可迅速发汗，代表方麻黄汤；外感风寒，内有里热，“寒闭其热”者，代表方是大青龙汤。小汗法，主要适用于风寒蕴于肌表，汗不得出，病情较轻的病证，代表方桂枝麻黄各半汤。缓汗法，主要适用于卫阳不足、外感风邪的表证，代表方是桂枝汤；外感病发汗太过，导致阳气亏虚，风邪留恋，漏汗不止者，代表方可用桂枝加附子汤，缓汗兼以温阳。外感病误用汗下，外邪内陷，入里化热，汗出而喘者，代表方是麻黄杏子甘草石膏汤，当微微发汗，兼以清里热。素体阳虚，外受风寒，发热，脉沉者，代表方是麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，可微微发汗，兼以扶阳气。　　另外，还有学者根据所感病邪以及患者体质，归纳“汗法”为以下几方面：解肌发汗法，适用于太阳病表虚证，可用桂枝汤；辛温发汗法，适用于太阳病表实证。外感表证轻者可用桂枝二麻黄一汤或桂枝麻黄各半汤，重症可用麻黄汤、桂枝汤。发汗兼以辛寒清热法，适用于外感风寒、内有郁热之表里俱实者，代表方是大青龙汤；蠲饮发汗法，适用于外感风寒，水饮内停者，代表方是小青龙汤。扶阳发汗法，适用于表证未解，阳气已虚，漏汗不止者，方可用桂枝加附子汤；清解发汗法，适用于表邪未解，湿热郁于里，发黄者，方可用麻黄连轺赤小豆汤；温阳发汗法，适用于太阳误下后所致协热利，心下痞硬，表里俱病者，代表方是桂枝人参汤。发汗兼以利水化饮法，适用于太阳病表证不解，水饮不化者，即五苓散证；发汗兼以清解郁热法，适用于外感病表证不解，内有郁热，胸胁苦满，胃脘不舒，口苦心烦者，即柴胡桂枝汤证。发汗兼调补阴阳法，适用于误下后，正伤邪陷，上热下寒所引起的麻黄升麻汤证；发汗兼以和营逐瘀、破秽行滞法，适用于太阳病，误下后损伤脾胃所致的桂枝加大黄汤证。临证时应结合患者的具体情况，全面考虑，辨证选方。　　“汗法”禁忌，即诸不可发汗之证。《伤寒论》设专篇讨论。对“汗法”禁忌证，论述甚多。《伤寒论》明确指出不可发汗的条文有20余条，简而言之，可概括为以下几点：阴虚不可发汗；阳虚不可汗；气血亏虚者不可发汗；病人少阳不可单纯发汗；太阴病里虚寒证不可发汗；少阴病禁单纯发汗；淋家，湿热盛，不可辛温发汗；衄家，阴血不足，不可用辛温发汗；太阳温病，禁用辛温发汗；阳明里热不可单行发汗；误下里虚不可单纯发汗等。《伤寒论》对汗法提出的禁忌，既有原则性，又有灵活性。论不可发汗，往往是禁止峻汗，或单纯的辛温发汗。临证应根据不同情况，采用相应不同的治法。　　关于“汗法”服药后护理，包括饮食调养，《伤寒论》非常重视。一般在应用汗法后，要求嘱咐患者“温覆”加盖衣被，并喝热汤，或热粥，努力使身体微微汗出，如此方能取得“立竿见影”之效。桂枝汤方后注，论服药后调护，指出“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许……禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，为发汗法药后调护提供了示范。因热稀粥为水谷之物，谷气能充汗源，热力又能鼓舞卫气，可助药物更好地发挥发汗作用，以使汗出表和，祛邪而不伤正。而药汤、汤粥、水等液状物“温服”，可避免“生冷”损伤人体阳气。“粘、滑、肉、面”等黏腻之物碍阳，“五辛、酒酪”助阳，“臭恶”耗气，都不利于解表药发挥作用，故应禁之。　　“汗法”用之得当，常有“立竿见影”之效。而误用“汗法”，或“汗法”用之不当，则容易发生变证，或加重病情，甚至危及患者生命。误用“汗法”或用之不当，包括哪些情况？具体可分为汗出不彻、汗出太过、不当汗而汗三种情况。《伤寒论》，经统计有关条文共有60条，分布于太阳病、阳明病、少阳病、少阴病和厥阴病诸篇。如《伤寒论》第16条指出：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”强调误用汗法等而导致津液损伤，产生坏病。《伤寒论》第89条指出：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”说明误汗更可损伤胃阳。总的来说，误用“汗法”或发汗不当，既可伤阳，又可伤阴，伤阳以心肾脾胃为主，伤阴以胃津、营阴为主。实际上，也经常因误治，导致病情进展，病邪内陷。如所谓“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，就属于这种情况。所以临床应用“汗法”不仅要严格把握适应证，还要掌握出汗的度，既不可汗出过多，也不能汗出不彻。　　综上所述，《伤寒论》对“汗法”应用的适应证、发汗时机与度的把握等，已有非常全面的论述。深入领会张仲景“汗法”临床思维，把握临床应用“汗法”原则，对提高临床疗效，具有重要的指导意义。　　……