Gordon&Nivatvongs结直肠肛门外科学:从理论到临床(原书第4版)

第 1 章?? ??结肠、直肠和肛门的外科解剖一、概述虽然结肠通常被认为是一个独立的器官，但是在胚胎学上结肠是由两部分构成。横结肠及其近端结肠来源于中肠，由肠系膜上动脉供血；而远端的降结肠、乙状结肠来源于后肠，由肠系膜下动脉供血。大肠始于右下腹的盲肠，因其一端为盲端而得名。末段回肠与盲肠内、后侧的连接点称为回盲瓣。然后大肠向上方走行，根据其所处位置分别命名为升（右）结肠、结肠右曲、横结肠、结肠左曲、降（左）结肠、乙状结肠、直肠和肛管。大肠长度约 150cm，肠腔直径从盲肠至直乙交接处逐渐缩小，而直肠远端肠腔扩张，称为直肠壶腹，然后再次缩窄移行为肛管。二、结肠（一）大体形态结肠外形不同于小肠之处在于其囊袋样形态（结肠袋），其表面可见 3 条结肠带，以及附于肠壁表面并与结肠带毗邻的脂肪垂。结肠带起源于阑尾根部，为增厚的纵行肌，分布于结肠全程。结肠带在乙状结肠远端消失，但纵行肌纤维延续，分布于整个直肠。Fraser 等 [1] 研究发现，纵行肌包绕结肠环周，并于结肠带处增厚。根据3 条结肠带所处横结肠的位置关系进行命名，即结肠系膜附着处为系膜带，大网膜附着处为网膜带，无结构附着则为独立带。结肠带长度较肠管缩短约 1/6[2]，这也是形成结肠袋的原因。乙状结肠远端逐渐移行为直肠，其特征为：结肠带消失，移行为相对均匀分布的直肠纵行平滑肌层，前方及后方肌纤维较两侧略增厚；无脂肪垂附着；以及肠管直径的改变。（二）结肠走行及变异结肠走行具有个体差异，阅读下文时应考虑这个因素（图 1-1）。阑尾的投射点位于盲肠的*低处。在右侧腰方肌和腹横肌前方，升结肠始于回盲瓣，向上方走行，覆盖右肾下极，长约 20cm。腹膜覆盖升结肠前侧、外侧和内侧表面。升结肠远端向前、向下、向内锐角走行，形成结肠右曲，其上方为肝右叶的底部，内侧为胆囊。右侧腹壁与升结肠前部结肠带之间偶有膜状粘连，称为 Jackson 膜。横结肠始于结肠右曲，延伸至结肠左曲，长40～50cm，是*长的一段结肠。横结肠的活动度常较大，可以下降至髂棘水平，甚至坠入盆腔。横结肠系膜像“信封”一样包裹着横结肠，横结肠系膜根部附着点位于右肾、十二指肠降段、胰腺和左肾的表面。系膜内有中结肠动脉、右结肠和左结肠动脉的分支，伴行静脉，淋巴管和自主神经丛。掌握横结肠系膜后方的毗邻结构非常重要，因为在行右半结肠切除手术时必须细致操作，避免损伤到这些重要脏器。在左上腹，大概位于第十对和第十一对肋骨水平，结肠通过膈结肠韧带附着于膈肌下方。横结肠远端向背侧走行移行为降结肠。前方紧邻胃壁左侧为脾脏。附着于胃大弯的大网膜在横结肠前方下降，折叠后上升，附着于横结肠上表面。结肠左曲的角度为锐角，位于左上腹较高处，因此手术中结肠左曲游离操作难度较大。结肠左曲位于左肾中部的前方。降结肠沿后腹壁走行，跨过左肾外侧缘前方，稍偏向内侧，在腰大肌和腰方肌之间的凹陷内下行，在骨盆上缘和腹横肌水平移行为乙状结肠 [3, 4]。降结肠长约 30cm，其腹侧、内侧、外侧有腹膜覆盖。降结肠的远段通常与后腹壁有粘连，术中游离结肠时需要分离这部分粘连。乙状结肠始于骨盆上缘，在骶骨岬处延续为直肠，它的长度因人而异，长度为 15～50cm，活动度大，变异多。乙状结肠可以盘曲在左腹，亦可斜行进入右侧腹，甚至位于上腹部。它的系膜面积很大并且非常游离。其浆膜表面常附有较多肠脂垂。乙状结肠系膜的基底部始于髂窝，沿骨盆上缘走行，跨过骶髂关节，到达 S2 或 S3，形成倒 V 形结构。乙状结肠系膜中包含乙状结肠动静脉，直肠上动静脉，淋巴管和自主神经丛。乙状结肠系膜根部转折处凹陷，称为乙状结肠系膜隐窝，其深部常有左侧输尿管走行，此处可作为寻找左侧输尿管的标志。乙状结肠上段向前内上走行，跨过左侧输尿管和髂血管，掌握此区域解剖毗邻关系在乙状结肠切除术中非常重要。乙状结肠下段在骶骨前走行，周围可能有小肠肠襻、膀胱和子宫及其附件。