全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材经典临证思维案例实训/陈宝国 张光荣/全国中医药行业高等教育十三五创新教材

　　《经典临证思维案例实训/全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材》：　　案例一　　吕某，女，67岁。　　患者患慢性咽部疼痛10余年，时作时止，发作时仅以西瓜霜含片等润之，略解燃眉，来诊时正值发作，自言痛势不甚，只是干痒难耐，数日不解，不能正常饮食、睡眠。查体：神疲气怯，面色淡黄，色淡无华，咽部未见明显红肿，舌淡苔润，脉沉缓，双寸无力。　　【独立诊断】病因为寒；病所在少阴；病机乃阳虚阴寒，虚阳浮越，津不上承。　　【综合辨证】素体阳虚，误用清热药伤阳。　　【治法方药】法宜散寒通阳；方选甘草干姜汤。　　甘草30g，干姜15g，桔梗10g。　　【调护医嘱】不可妄意服用寒冷清热之品。　　【疗效观察】1剂知，4剂已，连进10剂，年余未发。药仅3味，而其效若斯。　　按：患者自言火大，不禁令笔者起疑。综观患者脉证，并未见明显火热之象，相反是证类虚寒，养阴清热之剂不可遽投。况且询问之下，患者亦曾用过清热泻火之剂，并无显效，其证果然是上焦虚寒所致。思及《伤寒论》中言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文所论乃是伤寒夹虚误汗引发的上焦阳虚的变证，其中“咽中干”一语得非此患者咽痛干痒之旁证耶，并且“虚寒咽痛”少阴病等篇多有提及，属寒邪客之者，主以半夏散及汤，亦散寒通阳之意也。且考病家痛势绵绵、红肿不显，定非实热之征，神疲气怯、舌淡苔润、双寸无力，属虚寒者何疑，乃遵经旨，放胆投以甘草干姜汤。　　[李权英.甘草干姜汤治验举隅.长春中医药大学学报，2009，25（3）：359.]　　【经典温故】　　《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”【问题讨论】　　1.此方为何用干姜而不用附子？　　参考答案：引案中“此条文所论乃是伤寒夹虚误汗引发的上焦阳虚的变证，其中‘咽中干’一语得非此患者咽痛干痒之旁证耶，并且‘虚寒咽痛’少阴病等篇多有提及，属寒邪客之者，主以半夏散及汤，亦散寒通阳之意也。且考病家痛势绵绵、红肿不显，定非实热之征，神疲气怯、舌淡苔润、双寸无力，属虚寒者何疑”，干姜温中，主上焦阳气，附子补火助阳，主温下焦阳虚。本案患者上焦阳气虚，致虚寒郁闭上焦而咽干痛，故使用干姜温中，使气机通畅，郁热得散。　　2.甘草干姜汤证与芍药甘草汤证的病机及辨证要点分别是什么？　　参考答案：甘草干姜汤证的病机是中阳不足；其辨证要点是肢厥，烦躁，吐逆，舌淡，脉微。芍药甘草汤证的病机是阴液不足，筋脉失养；其辨证要点是脚挛急，经脉挛急，舌红，脉细。　　……