万千心理.临床心理督导纲要:原著第六版

第1章 临床督导引论 在医学教育中，学生们会跟随医生团队对接受诊治的病人进行查房，了解病情变化，并讨论诊断和治疗相关的问题。法律专业的学生则在课堂上随时准备站起来发言，描述某个诉讼案例的关键论证、进行总结，或者回应其他同学的论证。在辩论过程中，教授将训练学生掌握苏格拉底式对话的专业能力。以上两种教育都运用了标志性教学法：为培养专门化人才而又极具该专业代表性的一种教学法（Shulman, 2005a）。 标志性教学法（Shulman, 2005a）具有三个特征：互动性、不确定性以及塑造性。“互动性”指学习发生于指导教师与学习者的对话过程中；“不确定性”指教学双方在学习开始前通常不能预先知道互动过程的内容重点及结果；“塑造性”指教师需要引导学生的思维过程，学习像“律师”（或者医生、心理学家，等等）一样进行思考（Shulman, 2005a, p.52）。Shulman（2005a, p.14）还补充说，标志性教学法同时也是一种“行动教学法，因为在教学中常常会出现这样的情形，‘这些都很好，现在我们怎么做呢？’” 临床督导是为培养心理健康专业人才的标志性教学法（Barnett, Cornish, Goodyear, & Lichtenberg, 2007; Watkins, 2014b）。它与其他专业的标志性教学法一样，具有互动性、不确定性和塑造性的特征。督导是一个相当复杂的过程，除了运用特定的专业技能，还要求能够平衡互相冲突的不同需求（比如，在保护来访者的同时支持被督导者的发展，Veilleux, Sandeen, & Levensky, 2014）。本书将为读者提供与督导相关的重要概念与核心技能方面的知识。 每一名心理健康专业人员都应学习并掌握督导的工作能力，因为这是专业发展的必然趋势。事实上，督导在心理健康专业人员的工作活动中非常普遍（可参见Lichtenberg, Hutman, Goodyear, & Overland,即将出版）。Rnnestad、Orlinsky、Parks和Davis（1997）在一项对来自12个以上国家的2000多名心理治疗师的研究中发现，从事督导活动的治疗师人数比例从工作头半年的不到1%上升到专业实践满15年后的85%～90%。 因此，本书是为全体心理健康专业人员提供的一个专业胜任能力所必需的核心训练体系。这个训练体系与心理治疗密不可分，它的历史可追溯到100多年前（Watkins, 2011）。 基本前提 很多读者也许都有过被督导的经历，有些人未来会成为督导师。他们在过去经验中形成的关于督导的感受和认知，或许会使得阅读本书对个人来说更有意义，也更具相关性，但也有可能在读到与旧有认知不一致的内容时会引发批评和疑问。为此，我们在写作本书时尽可能以经得起严格论证的方式呈现相关资料，希望读者在遇到与自己原先认知不一致的内容和观点时，依然可以客观公正地评判其价值。 本书的写作遵循以下三个基本前提。 临床督导是一种自成一体的干预过程。它有自己独特的要求、模型和技术。就像其他的心理学干预方法一样，督导师也应接受系统训练的准备才可开始实践。 各类心理健康专业在实施督导的过程中，其相似性大于差?性。大部分的督导技能和过程可在不同类别的心理健康专业中普遍适用。当然，不同专业之间也会在督导侧重点、督导模式等方面存在一些差异，这些差异就好比是不同专业在共同使用的标志性教学法上添加的独特亮点。尽管如此，有证据表明，即使是不同的专业领域（如咨询师、家庭治疗师、精神科医生和护士、心理学家以及社会工作者等）或在不同的国家（Ellis, Creaner, Hutman, & Timulak 2015; Son & Ellis, 2013; Son, Ellis, & Yoo, 2013; Watkins & Wang, 2014），督导的核心特征是相同的。因此，我们将广泛吸取跨学科和国际性的文献资料，深入探讨心理健康领域中临床督导实践的特征性课题和内容。 临床督导能有效促进被督导者的专业胜任力发展。当临床督导以提升被督导者的胜任力为目标时，它所产生的作用是很明显的。不过，当以来访者的咨询效果作为督导有效性的评价指标时，研究证据则存在一些不一致（Goodyear & Rousmaniere, 2017）。这个问题我们将在第12章进行专题讨论，同时也就如何在采用来访者结果作为评价指标时提升督导有效性提出了我们的建议。 专业名词 我们使用“临床督导”这个名词，符合所有心理健康专业的共同惯例。谷歌（Google Books’NGram）对超过25 000 000本图书的检索结果显示，“临床督导”的出现频率大大高于其他任何特定专业术语（比如，咨询师督导、心理督导或社会工作督导）。我们用“临床”来修饰“督导”这个概念，其用意是区别于管理领域的督导——上级对下级员工的工作指导。如果督导师不能区分这两种不同类型的督导，并试图对同一个被督导者同时进行这两种督导活动，就会产生不良的双重关系，这部分内容将在本书后面被提及。 我们认为，“咨询”“治疗”和“心理治疗”这几个术语是可以互相替换的，因为它们彼此之间的区别是人为设立的，并且没有多大意义。同时，我们沿用罗杰斯（Rogers, 1951）所首创的“来访者”一词来指代心理治疗的服务对象。 “督导”与“训练”这两个概念是有区别的。“训练”是指“通过一个标准化的系列程序为受训群体提供系统教育”（Hill & Knox, 2013, p.776），而“督导”则是个性化的教育过程，督导师要根据被督导者在督导中所呈现的问题而灵活反应。训练师的主要角色是教师，在本章后面部分我们将区分教师与督导师角色的不同之处。 对应于“训练师–督导师”的区别，我们也需要区分“受训者–被督导者”之间的差异。“被督导者”的涵盖范围比“受训者”更为广泛：“受训者”指刚进入一个系统培训项目的“被督导者”，所以这个名称并不适合于研究生阶段来寻求督导的对象。 督导对心理健康专业的重要性 督导是专业人员成长过程中必不可少的关键环节。正如两千多年前的希波克拉底誓言（the Hippocratic Oath）中所说的： 我向太阳神阿波罗，医神阿斯克勒庇俄斯，还有健康以及所有的天神宣誓，我将尽我的能力和判断，我将遵守以下誓言——将向我求助的人当作我的父母看待，我将与他分享我的财物，如果需要我将帮助他减轻贫穷的负担，将他的后代视为我的兄弟手足……（Hippocrates，约公元前400年） 这一誓言标志着教师或督导师的光荣职责。它同时也阐明了教师在帮助受训者成长发展中所承担的重要责任。这个誓言预示了我们贯穿全书的一个核心内容——督导师–被督导者关系的重要性。 督导对于正在学习掌握专业技能的被督导者而言是必不可少的，而它对于专业人士自身而言同样十分重要。之所以这样说，是由于专业人士具有不同于其他类型职业的工作性质（可参见Goodyear & Guzzardo, 2000）：（1）工作的高度自主性；（2）需要依赖于高度专业化的知识体系（Abbott, 1988）；（3）需要在不确定的情况下进行专业判断（Sechrest et al., 1982）。Schn（1983，p.42）将专业人士的第三条工作特性形象地比喻为“在沼泽洼地里工作”，相比而言，其他类型的技术人员则可以依据准确定义的行业标准来开展工作。 由于专业人士所依赖的是高度专业化的知识体系，故而外行人一般很难对其工作进行监督。这也就意味着社会寄希望于专业人士的自我约束，但前提是，专业内的成员必须将社会与来访者的福祉置于自身利益之上（可参见Cruess, Johnston, & Cruess, 2004; Schein, 1973; Schn, 1983）。这种行业自律包括制定行业准入门槛、规范专业行为标准，以及对不胜任的和违反伦理的专业人员进行惩戒。 正如Holloway和Neufeldt（1995）所指出的，“督导在维持专业标准中具有非常关键的作用”（p.207）。心理健康专业的三种行业自律机制都离不开督导：（政府）监管委员会、专业伦理工作组、项目认证组。这三个组织都依托于督导这个关键环节来传授专业**技能，并教育培养新人树立正确的价值观与职业伦理。督导还担负着保护来访者的行业责任，他就像守门人一样，审核受训者是否已经具备了从业的胜任能力。 督导对监管委员会的重要性 心理健康职业通常由中央或地方政府（或政府指定的机构）进行监管。这些机构负责对从业者的专业能力进行审核并发放许可执照，以保障来访者不受伤害。拥有执业许可证是从事专业实践的起码条件，这是政府监管机构保障社会公共利益的重要手段。 这些监管机构几乎无一例外地规定，申请执照或注册者必须满足一定的督导要求。通常来说，督导的要求包括：（1）执照或注册申请者必须累积一定数量的接受督导的专业实践时数；（2）督导需符合的条件（例如，督导与专业实践的时间比率，团体督导占全部督导的时间比率，什么人可以进行督导，等等）；（3）督导师的资质要求。这些监管机构依托于督导师来判断申请者是否适合从事专业实践。鉴于督导的重要性，美国国家与地方心理学会联盟（Association of State and Provincial Psychology Boards, 2015）专门制订了一个“督导指南”，以规范督导师的资质和责任。 督导对专业组织资格认证的重要性 除了政府监管机构之外，某些专业组织也会对心理健康专业人员进行资格认证。这种认证主要有两个目的。 其一，在政府监管机构要求的基本职业胜任能力之上，对高级专业人员所需掌握的其他专业能力进行认证。例如，美国社会工作者认证学会（the Academy of Certified Social Workers，简称ACSW），美国职业心理学委员会（the American Board of Professional Psychology，简称ABPP），美国咨询师资格委员会（the National Board for Certified Counselors，简称NBCC），美国婚姻与家庭治疗协会（the American Association for Marriage and Family Therapy，简称AAMFT）,英国咨询与心理治疗协会（the British Association for Counselling & Psychotherapy，简称BACP），中国心理学会临床与咨询心理学注册系统（the Clinical and Counseling Psychology Registration System，简称CCPRS），世界心理治疗委员会（the World Council for Psychotherapy，简称WCP），等等。这些专业组织中有些（例如CCPRS）规定了资格认证所必须达到的督导要求（包括类型及数量），也有一些组织（例如ABPP）未做明确规定。 专业认证的另一个目的是，在政府监管不足的情况下，由专业组织提供一种资格认证。在这种情况下，专业组织相当于是在行使监管责任。韩国咨询协会与韩国咨询心理学协会就是一个例子，因为韩国政府并没有对咨询及咨询心理学的从业者进行监管。这些专业组织就代替政府监管机构，对督导的类型和数量提出了要求。 督导对项目鉴定的重要性 项目鉴定是对心理健康专业培训项目进行审核并许可。在美国，任何一种心理健康专业都有自己的专业鉴定组织，这些组织均对受训者所接受的督导提出了指导性要求。例如，美国心理学会（the American Psychological Association，简称APA, 2017b）授权每个培训项目自行决定对督导的要求，其他一些组织，譬如婚姻与家庭治疗教育鉴定委员会（the Commission on Accreditation for Marriage and Family Therapy Education，简称COAMFTE）就明确规定，任何一个培训项目的参加者必须接受不少于100小时的面对面督导，并且每5小时直接接触来访者的实践必须接受1小时督导，满足上述条件方可准许结业（COAMFTE, 2014）。咨询与相关教育项目鉴定委员会（the Council for Accreditation of Counseling & Related Educational Programs，简称CACREP, 2016）则要求，专业学生在实习与见习期间必须接受至少每周1小时个别督导及1.5小时团体督导；CACREP对博士水平的教育项目则特别规定教学内容里必须包含“对督导的督导”。尽管具体要求有所不同，但所有心理健康专业的鉴定组织都一致强调，受训者必须接受高质量的督导。 将被督导者的胜任力作为目标 心理健康领域的督导*初始于社会工作督导。早在19世纪，就有慈善组织协会委派社会工作者对救济贫困群体的慈善活动进行督导，以确保救济对象得到人道的友好对待（Harkness & Poertner, 1989, p.115）。这种督导的关注对象是接受社会工作服务的弱势群体。尽管在1901年就有人提出督导的重点应关注专业人员而非来访者（Eisenberg, 1956），但直至20世纪20年代，这个观点才开始引起重视。Carroll（2007）认为，督导的兴起始于一个精神分析培训机构首次将督导作为受训者的必要条件。 当关注点从来访者转移到专业人员之后（可参见Ekstein & Wallerstein, 1972），心理健康领域才开始涉及我们现在所讨论的“被督导者胜任力”的范畴。 近年来开始兴起的“胜任力运动”（Rubin et al., 2007, p.453）使被督导者的胜任力成为督导工作的中心任务，专家们做了大量努力对胜任力概念进行操作化定义，从而可对胜任力进行测量（Fouad et al., 2009）。这一运动的兴起，显示出社会对高水平专业领域的可信度的关注，并已在美国和欧洲的专业认证体系中得以体现（Adelman, 2008）。 胜任力由若干更细微、更具体及可测量的成分组合而成。Epstein和Hundert（2002）将胜任力定义为： 为了所服务的个人和社区的利益，在日常实践中一贯地、恰如其分地运用沟通、知识、技能、临床推理、情绪、价值观及反映；它有赖于个人的心智习惯，包括注意力、批判的好奇心、觉察以及在场。（p.227） 以上虽是Epstein和Hundert对医学专业胜任力的定义，然而心理健康专业的胜任力概念也与之基本一致（可参见Rubin et al., 2007）。显然，胜任力并不仅仅是知识与技能的集合，它还要求具有专业的判断能力。胜任力是一种实践的智慧，类似于亚里士多德（Aristotle）提出的“phronesis”——意思是，一个人如何对某种特定情形进行判断，并构建和执行恰当的行动计划（Halverson, 2004, p.94）。 “2002胜任力大会”可视为美国心理学界的一个分水岭（Kaslow et al., 2004）。虽然美国职业心理学学校与培训项目委员会（National Council of Schools and Programs of Professional Psychology）已经率先明确了胜任力在其培训模型中的重要性（Peterson, Peterson, Abrams, & Stricker, 1997），这次大会标志着“胜任力”概念得到了更为广泛的认可。更为重要的是，与会成员一致同意，督导是心理学家的一项核心胜任力。在这次大会上，由督导专家组成的一个工作小组报告了他们认为督导师应该具备的一些特定胜任力（Falender et al., 2004）。 从胜任力的观点出发，意味着受训者不但要通过学习提高其胜任能力，同时也必然在内心认同了胜任力的评判标准。他们在接受训练之初对自己的不胜任是无意识的（不知道自己为何不胜任），只有当他们了解了专业人员必须具备的胜任力并学会自我评估之后，才能意识到自己的能力不足。也就是说，他们有能力对自己的不足之处进行识别。在这个基础上，他们将进一步提升到有意识的胜任水平（Robinson, 1974）。受训者的*终目标是能够“评估自己知道的以及自己不知道的”（Falender & Shafranske, 2007, p.232），这种能力就是“元胜任力（metacompetence）”（Roth & Pilling, 2008）。 美国前国防部部长Donald Rumsfeld（2002）有一个很著名的说法，认为人的意识存在“知道知道，知道不知道，不知道不知道”。元胜任力可以减少专业人员所面临的“不知道不知道”。 从理论上说，通过专业资格认证而获准独立从事实践的专业人员应该具备足够水平的胜任力以及元胜任力，从而有能力辨识超出自己胜任范围的某些情况，并寻求专业督导或咨询。从这个意义来说，这一类专业人员是能够自我督导的（Dennin & Ellis, 2003）。 因此，专业训练的一个终极目标是帮助被督导者发展元胜任力。但是，督导师自身首先应具备元胜任力，才能将此能力传授给被督导者。与被督导者一样，督导师的元胜任力发展同样需要通过针对督导师角色的系统培训及督导。 心理健康领域当前对胜任力的高度重视标志着专业人员的训练、督导及资格认证的重要发展。当然，其中也存在一些局限，我们将在第12章进行专门讨论。例如，胜任力由特定领域的专家们进行定义，而不同领域专家在如何定义胜任力方面存在分歧。从研究文献中涉及的督导胜任力概念上，我们可以发现它们的关注点和特异性存在一定的差别（可参见Falender et al., 2004; Roth & Pilling, 2008; Tebes et al., 2011）。 督导下的实践：胜任力的发展途径 Peterson（2002）曾讲过一个笑话。在纽约城里，一名旅客拦住一个出租车司机，问他：“去卡内基大厦怎么走？”司机回答：“练习，练习，练习！”Peterson提醒大家注意，司机并没有说“读书，读书，读书！” 这个笑话里，如果司机回答“督导下的实践，督导下的实践，督导下的实践！”，大概就不怎么好笑了，但实际上却更为准确。俗话说“熟能生巧”，其实更准确的表述应为“熟能稳固”——随着专业行为的练习增加，这些行为会变得更加自动化。然而这种练习导致的行为固定效果并不区分有效及无效的行为，也就是说，如果练习过程中缺乏正确的指导和反馈，那么练习所获得的行为结果可能也包括了无效的甚至有害的反应。练习者对自己行为的有效性往往缺乏足够的判断能力（可参见Brosan, Reynolds, & Moore, 2008; Walfish, McAlister, O’Donnell, & Lambert, 2012）。 Dawes（1994）曾指出： 体验式学习需具备两个重要条件：**，对错误的判断或行为反应的构成有明确的理解；第二，当这类错误发生时能提供即时、清晰和一致的反馈。在心理健康专业能力的训练过程中，这两个条件都未能满足。（p.111） 来自督导或教练的反馈对学习动作技能如打字或驾驶汽车等也许并非必不可少（Dawes, 1994），因为这些任务的练习本身就能提供足够的反馈。例如，当司机过分猛烈地转动方向盘时，他立即会得到发动机的反馈；同样，踩刹车太慢就会追尾前车。因此，驾驶车辆的体验可直接提供充分的、即时而明确的反馈，从而帮助学习者提高驾驶技能。 然而，心理健康工作的实践是十分复杂而精细的，这种技能的获得有赖于另一个人提供有目的和明确的反馈。研究结果已经证实，缺乏督导的咨询实践并不能促进受训者的临床技能发展（Hill, Charles, & Reed, 1981; Wiley & Ray, 1986）。教育心理学家们在更为广泛的学习指导研究领域也得到了基本一致的结论（可参见Kirschner, Sweller, & Clark, 2006）。与此类似，Tracey、Wampold、Lichtenberg和Goodyear（2014）也在研究中指出，心理治疗从业者若缺乏督导反馈会对其工作表现造成不利影响。 督导的作用并不仅限于专业技能的发展。临床督导师通过帮助被督导者将理论和研究成果应用于临床实践，从而在学校与实践之间架起了重要的桥梁（Williams, 1995）。督导的另一个作用是帮助被督导者更好地了解自我，特别是对专业工作可能造成影响的个人人格及人际行为的某些方面。Skovholt（2012）将督导的第二个功能视为专业人员不可避免的一个“启蒙”过程（p.286）。 …………