失信:公共卫生体系的崩溃(中国疾病预防控制中心流行病学首席专家 吴尊友 专文推荐)

在疾病发生之前，行动起来 不再拖延。 ——奥维德，公元前43年至公元17年 当我不在某个遥远的大陆旅行时，我每天至少经过一次布鲁克林大桥。通常我都很匆忙，赶往办公室或去赴约。我的速度一般很快，只有偶尔看到一群目瞪口呆的游客时，才会放慢脚步。当然，有时我也会被第二故乡的美丽所征服，被她令人叹为观止的天空景色和历史悠久的港口所征服，就像那些有时我不屑的游客一样，驻足凝视。在那些时刻，当我凝视着华尔街、渡轮大厦、埃利斯岛和自由女神像时，我的想象总是往回追溯，回到19世纪中叶，那时，我脚下的这座桥还不存在。在我的脑海里，这个港口异常拥挤，甲板挨着甲板，停满了快艇和帆船，它们装载着来自世界各地的货物。我能听到装卸工人和船长的喊叫声。我还能看到著名的布鲁克林记者沃尔特·惠特曼，他从布鲁克林老鹰办公室（离我家只有几个街区）跨过东河，从一艘船跳到另一艘船，来到繁华的曼哈顿南街海港。几乎整个纽约市都集中在曼哈顿岛的那一小片土地上，由港口、哈德逊河和命名有误的东河组成的三角地带——实际上根本没有河流，那只是一个潮汐盆地。 在地球上，很少有地方的民众能像纽约人那样，以如此疯狂的速度在时间上快速前进。没时间看了。进步：这是每一代新移民都念叨的曼哈顿口头禅。并非所有的进步都是以深思熟虑和明智的方式取得的。事实上，很多时候都是灾难倒逼的，因为灾难带来了长期被忽视的或偶然的变化。毫无疑问，纽约人的健康问题就属于这种情况，多数是受人们生活方式的影响。不管他们自己的命运多么悲惨，移民们都期盼着子孙后代的命运会更好，这就是进步。 只要我在桥上停留足够长的时间，放慢想象，这些旧时的景象似乎触手可及。从这个*佳视角，我可以看到纽约市曾经的一切，那时只有不到一半的孩子能在18岁生日蛋糕上吹灭蜡烛。我看到眼前的加弗纳斯岛，想象着在炎热，潮湿的夏季里，快艇被隔离在那里，而曼哈顿的民众则畏缩着，害怕霍乱、天花或黄热病又一次毁灭性地流行。在市政厅附近昏暗的办公室里，科学家们尽职尽责地记录着死亡人数，利用*新的技术来统计，看看与去年相比，今年纽约人死于瘟疫的人数是减少了，还是增加了。世界各地的进步就像风吹帆或马拉车一样，徐徐前进。即使如此，在不可阻挡的前进过程中，还是有微生物被传播到新大陆，造成了诸如美洲土著人的灭绝，或是天花传入地球上每一个小生境等毁灭性的结果。 在这个由移民、本土主义者和逃亡奴隶组成的城市里，现代公共卫生诞生了。当然，构成公共卫生核心的科学和政策要素也在伦敦、巴黎、柏林和波士顿兴起。但正是在20世纪初的纽约市，一群卫生工作者、细菌致病论狂热者和进步的政治领袖们创建了世界上**个公共卫生基础设施。新阿姆斯特丹和后来的纽约城从一开始就是一个全球贸易站，其生存依赖于多语言和多样化的人口。当其他殖民地前哨也运送货物时，纽约通过向来自世界各地的船只和移民开放港口，超越了殖民地的竞争。在开放港口的同时，纽约也向世界开放了自己，疾病乘虚而入。从17世纪初开始，这座城市就只有两种选择:封闭自己，承受经济上的痛苦；或者向世界敞开怀抱，同时在城市内部建立卫生系统来控制疾病。两百年来，纽约人与流行病和瘟疫作斗争，在错误中学习如何创造一个巨型都市，至少从疾病的角度来看，纽约是安全的。人口统计、洁净的水、巴氏消毒牛奶、大规模疫苗接种、危险性较低的工作场所、公共下水道——这些都是纽约市公共卫生系统的标志，都在一步一步艰难地实现着。 20世纪90年代中期，我写了《逼近的瘟疫》，这本书描述了传染病的重新出现。当时我很清楚，唯一能有效阻止微生物和具有威胁的病原体的堤坝就是公共卫生基础设施。 当然，21世纪的基础设施若要有效，就不能再局限于纽约市、洛杉矶或美利坚合众国:它必须是全球性的。如果能把地球生态圈中的疾病限制在某个远离乡镇、城市和郊区的地方，那么一个世纪后，在20世纪初确保纽约人长寿的措施就可以在全球范围内实施。这样的全球公共卫生基础设施，不仅必须包括20世纪在地球上富裕地区存在的疾病预防和监测的基本要素，而且还必须包括能够应对全球挑战的新战略和战术。 为了防止科学家们所设想的即将到来的鼠疫大流行，全世界的制药厂、实验室、政府和卫生力量将必须前所未有地动员起来。这一目标不可能是技术上的快速解决办法。相反，社会需要瞄准一个复杂得多的，难以捉摸的目标，它不仅包括科学劳动的成果，还包括政治、社会学、经济学，甚至宗教学、哲学和心理学的因素。 当《逼近的瘟疫》一书出版时，我被要求解决问题的人们所淹没。作为一名记者，我感到很不自在:我的角色不是解决社会的困境，而是描述它们。但作为一个全球公民，我感到绝望。我确实可以看到解决方案，但它们不适合整齐的声音片段或文字。有些答案似乎太复杂，我觉得无法解释。 我需要知道更多。 首先，我必须了解什么是公共卫生基础设施。我需要看到公共卫生的行动。我需要完全理解这样的基础设施是如何工作的——或者说，通常情况下——是如何失败的。 但这样的基础设施要有多强？为了避免疾病，需要多少纳税人的钱或国际援助？为弱势群体提供保障的纽约市或任何其他社会健康安全网，有多脆弱？ 为了回答这些问题，我于1997年前往苏联，穿越12个时区——从西欧到东西伯利亚——进行了四个月的旅行。我目睹了无数的流行病，预期寿命的下降，医院连*基本的用品都没有，医生靠当出租车司机谋生，新的健康危机激增。非常明显的是，公共卫生基础设施的复原力不是很强；面对社会压力和经济困难时，它很快就垮了，对人类健康的影响立竿见影。 同样明显的是，苏联的共产主义领导人对公共健康有一些怪异的概念，这些概念是基于意识形态对生物学的曲解。他们拒绝一切生物决定论的观念，把那些试图证明进化是真实的，生命始于遗传分子DNA和RNA的遗传学家送进监狱和行刑队。对约瑟夫·斯大林统治时期进化论的坚决反对使苏联科学家和医生智力残缺——在共产主义垮台十年后，这种残缺仍然困扰着那个地区的公共卫生。 为了寻找公共卫生问题的答案，我还在撒哈拉以南的非洲和印度四处游历，那里的公共卫生危机比比皆是。非洲在经济上追赶世界其他地区的努力在几个国家取得了成功，公共卫生状况经常得到改善，但并非总是得到改善。但正如扎伊尔的埃博拉疫情所反映的那样，一旦出现一个不稳定因素，在腐败的社会就不可避免地会带来公共卫生灾难。许多前苏联国家同扎伊尔和其他非洲国家一样，都有根深蒂固的腐败现象，这些腐败现象耗尽了其社会部门的生命血液，就像寄生虫从受感染儿童的肠子中吸取生命的精华一样。耐药结核病和艾滋病毒的流行进一步耗尽了非洲脆弱的经济，逆转了他们的进步和发展进程，并占用了他们所有的公共卫生资源。在非洲饱受困扰的城市里，每一个被填满的墓地都预示着劳动力的又一次流失和社会的又一次倒退。 进步:是一种如此难以捉摸的追求。 以印度为例，经济发展带来了公共卫生状况的恶化。联邦政府急于将日益增长的财富用于核武器和军费投入，放弃了对其10亿公民健康的所有责任。将公共卫生的政府职责移交给了各邦，而这些邦大多缺乏资源和政治意愿来做更多有意义的事，反而成了臃肿、腐败、效率低下的官僚机构。在20世纪末，印度没有真正的国家公共卫生基础设施:没有监测系统，没有报告机制，几乎没有健康统计登记体系。 但是，美国的公共卫生在20世纪肯定见证了大胆的进步:当我每天站在我心爱的布鲁克林大桥上时，不正是在注视着一个个比他们的曾祖父母那代人健康得多的人民吗？ 为了理解为什么美国的公共卫生领导人在20世纪90年代感到担忧，愤世嫉俗，甚至被围困，我把重点放在了纽约市，洛杉矶郡和明尼苏达州人民的健康历史上。选择纽约市是因为她是现代公共卫生的发源地。 洛杉矶郡是我和我祖上四代人成长的地方。20世纪初，当我的祖母伊夫琳·麦肯齐·加勒特在洛杉矶克拉拉·巴顿医院担任公共卫生护士时，该地区有87.5万居民，这些人——加利福尼亚人和墨西哥人——的需求基本上都得到了满足。虽然猩红热、麻疹和其他传染病仍然时有发生，夺走了数百人的生命，但那里地广人稀，气候温和，就业率高，保证了市民的寿命相对较长。 然而，当我完成大学和研究生院学业时，洛杉矶郡以1980年的750万人口而自豪，尖锐的政治、文化和经济分歧使民众分裂。来自其他国家的说西班牙语的移民源源不断地涌入加州南部，为加州提供了大量廉价的劳动力。但是对于洛杉矶郡来说，这个地区的公共卫生需求很大，新的拉美裔人口只会加剧种族和经济上的紧张关系，而他们与非洲裔美国人的关系本来就很紧张。在20世纪80年代早期的航空航天业繁荣时期，对于那些有幸在相关经济部门工作的人来说，资金流动的速度比洛杉矶的水还要快。在疯狂的房地产投机中，购买经济适用房的机会**次达到了危机的程度。公众不满、反抗，政府冻结了财产税。 到了20世纪90年代，洛杉矶郡人口突破1000万，种族和阶级紧张关系终于爆发了，该郡不得不用日益减少的财产税收入来支付公共卫生费用。到2001年，洛杉矶郡人口即将达到1100万，其中一半是说西班牙语的拉美裔，该地区的公共卫生需求将日益反映出新移民所在地区的需求，如墨西哥、中美洲、美洲中南半岛。 根据美国宪法，加利福尼亚州将公共卫生的责任下放到郡一级，庞大的洛杉矶郡在努力完成任务。但在20世纪90年代，洛杉矶郡这样做差点破产，21世纪初，这个郡支付医疗费用的能力变得很脆弱。 迈入千禧年的明尼苏达州是一个富有、健康、活泼的大草原州。二战后，它建立了全国*强大的公共卫生基础设施。1997年，明尼苏达州是世界上寿命*长的十大地区之一，他们的公共卫生系统受到国际社会的赞赏。但在20世纪90年代末，政治风向发生了变化，明尼苏达州的社会制度开始瓦解。 一个健全的公共卫生体系对社会稳定至关重要，反之，在政治或社会不稳定的情况下，公共卫生体系可能会倾覆。两者相互影响:广泛的政治混乱或反政府主义可能削弱公共卫生系统，公民健康危机可能会使政府垮台。 2000年，老牌超级大国的健康受到威胁。在世界上大多数人口居住的贫穷国家，每一次改善健康状况的努力似乎都在欠发达的海岸地区遭遇打击。1996年，加拿大科学家约瑟夫·德科萨斯在温哥华艾滋病研究人员的一次会议上谴责这种落后。德科萨斯空手握着一杯想象中的水，冷酷地说:“如果艾滋病的解决办法是给世界上的每个人带来一杯干净的水，遗憾的是我们将无法做到这一点，因为我们没有办法给儿童提供干净的饮用水，去阻止他们因腹泻而死亡。” 在这个千年，我们竟然还无法给世界上的穷人们带来干净的水、食物或提供生命援助。 1997年，每天晚上都有2亿多印度人饿着肚子上床睡觉，官方称他们有营养不良——包括了全国一半的儿童。在中国，营养不良的儿童比例不大——五分之一——但中国的人口基数大，有1.64亿中国人在饥饿的折磨下入睡。与约2500万巴基斯坦人、1500万巴西人和三分之一以上的非洲人一样，在刚果民主共和国（前扎伊尔）和中部非洲，一半人口营养不良。20世纪90年代，全球每天都有近8亿人在挨饿，总人口大约是美利坚合众国人口的两倍半。 难怪艾滋病研究人员抱怨说，要研制出一种可行的艾滋病疫苗似乎是不可能的:既有百分之百的疗效，百分之百的安全性，在热带高温下的稳定性，又价格低廉到一剂不到一美元。即使在这样的价格下，对于世界上的穷人来说，疫苗就像德科萨斯那杯干净的水一样难以获得。当科学在寻找技术解决方案时，真正阻碍世界大部分地区发展的是基础太差。 虽然东欧20世纪90年代的经济复苏之路崎岖不平，但在波兰、东德和捷克共和国等国家确实取得了进步。在这十年期间，人均收入几乎翻了一番。在前苏联的斯拉夫国家、波罗的海国家和中亚国家，财富集中在当时的共产党领导人、罪犯和银行家手中，使民众陷入绝望。2000年，俄罗斯被列为外国投资风险*大的经济体。 在新千年，公共卫生的进步与经济息息相关。只要人民因疾病而衰弱，国家就不可能进步，它们缺乏建设卫生基础设施的财政能力。尽管如此，乐观主义者还是对世界银行给予公共卫生的坚定承诺感到满意。世界银行在全球范围内日益认识到，卫生状况好的国家其发展速度要快于那些受疾病困扰的国家。这是世界卫生组织总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰在1999年提出来的。 但在新世纪，在公共卫生的使命上，专家意见不一。在西方主要公共卫生学院中，几乎没有任何院长对其目标和使命的定义达成一致。1998年，加利福尼亚大学伯克利分校挑选了一位生物技术高管担任院长，而当年，哈佛大学则挑选了一位与*古老，甚至是*传统的疾病——结核病作斗争的专家当领导。学术界出现了分歧，并且随着分歧逐步扩大，技术专家和健康管理者与传统的疾病预防和流行病学倡导者之间产生了矛盾。 不管学术研究的使命如何定位，到20世纪90年代，公共卫生作为一门学科显然正在发生根本性的变化。无论是在开罗开办计划生育诊所，在斯里兰卡进口和分销抗生素，在莫斯科开展饮用水监测，还是在美国进行数十亿美元的全民医疗保险项目，其政治影响力都在减弱，成本效益已成为当今的口号。在当下，仅仅证明某项干预措施预防了疾病并拯救了生命已经不够:必须以负担得起的方式做公共卫生。 如果一个纵火犯点燃了一座办公楼，消防部门和警察的作用是显而易见的。当他们完成自己的工作——扑灭大火，逮捕纵火犯——社会会承认他们的成就，并为之喝彩。正因为如此，削减警察或消防部门的预算在政治上是困难的，甚至是不可能的，除非是在政府破产的时候。 相比之下，如果那栋办公楼里的员工都很强壮、健康、长寿，那就几乎不可能证明当地公共卫生官员的努力是负责任而有效的。 公共卫生的作用都是靠负面影响来证明的。在*好的情况下，什么也不会发生:没有流行病，食品和水很安全，公民对影响其健康的个人习惯了如指掌，儿童接受了免疫接种，空气是可呼吸的，工厂遵守安全规范，疾病或预期寿命方面几乎没有阶级差异，很少有公民在染上酒精或麻醉成瘾时得不到治疗。在这些领域没有失败的情况下，面临预算危机的政治家，或者急于扩大地方和地区权力的独裁者，可能会觉得削减政府公共卫生预算是正当的。即使出现流行病，如艾滋病、埃博拉、肺鼠疫或耐药结核病，当权者们往往也不会受到威胁，因为他们通常比受威胁的公民富裕得多，而且可以享受精英医疗保险。 而公共卫生倡导者，由于担心他们的工作或项目被砍掉，可能会被迫屈从于政治的异想天开，出现从发出科学的声音转向支持意识形态或宗教的趋势。苏联的情况就是如此，在那里，理性的遗传学和源自达尔文进化论的医学社会实践被抛弃，科学家们转而支持荒谬的反遗传学的李森科主义。那些苏联科学家只有一心一意歪曲公共卫生使命，转而支持种族灭绝武器，炮制可怕的大规模杀伤性生物武器，才能得以生存。 到20世纪末，属于公共卫生范畴的活动已相当广泛。1988年，美国医学研究所还在为公共卫生的定义而苦苦挣扎，其委员会的结论是:“将公共卫生的使命定义为实现社会利益，确保人民健康。” 美国医学研究所委员会在报告里试图证明其过于宽泛的定义是合理的: 今天，知识和价值观仍然是形成公共卫生实践的决定性因素。但它们融合得不像以前那么和谐了。从表面上看，人们似乎对公共卫生的总体任务达成了广泛一致的意见，这反映在委员会受到的评论中:“公共卫生所做的事情有利于所有人”或“公共卫生预防疾病和教育人民”。但是，在如何把广泛的声明转化为有效的行动方面，几乎找不到达成一致的意见。无论是公共卫生方案的制定者还是受益者，都没有共同的意识，即公民应该期望得到什么样的服务，而且服务的形式和强度因地而异。 换句话说，除了保证人们的健康之外，对于什么是“公共健康”并没有一致意见。由于缺乏对这一学科的统一定义，可以想象公共卫生倡导者为守住其预算和政策的努力会何其艰难。20世纪80年代，国际移民组织发现，除了提供临床医疗保健外，每个州在所有公共卫生领域都失去了资金和人力支持。饮用水和食品质量控制、环境和职业卫生、实验室和疾病控制等重要服务，都被削减了经费和人手。 就连享有盛誉的美国医学研究所也发现很难区分医学和公共卫生。从传统来说，这两者几乎无法利益共存，甚至经常发生利益冲突，20世纪后半叶的政治压力使这两者之间的界限变得越来越模糊不清。在美国，“公共卫生”已经错误地变成了为穷人提供药品的同义词。在千禧年，很少有美国人认为“公共卫生”是一个符合他们利益的体系。相反，它被视为政府对穷人的施舍。 1990年，当国会和白宫着手偿还国债时，公共卫生遭受了损失，联邦资金的损失波及社区诊所。在克林顿政府的**个任期内，他试图建立一个新的国家医疗体系，这个体系与公共卫生紧密相连，能够覆盖当时3700万没有保险的美国人。由于无法与国会和医疗保险行业找到共同点，白宫惨败。 在这个十年期结束时，还有超过4400万的美国人没有保险，国家没有统一的医疗保险系统，没有保险的人数以每月10万人的速度继续膨胀。 代替国家医疗基础设施的是公共卫生和治疗药物，由营利性保险公司、医师组织、各郡州和联邦保险机构、健康维护组织（HMO）和健康管理计划等组成的联合体提供。随着时间的流逝，人们越来越难弄清究竟是谁在保护公众的健康。虽然在1994年至1998年间,联邦和一些州的总体卫生预算有所增加，但大部分资金直接用于提供医疗服务，大多数重要的公共卫生项目遭受重创。 1998年，在健康维护组织和健康管理计划中注册人数*多的州，其安全网*薄弱。例如，在全国健康维护组织注册率领先的加利福尼亚州，每四个公民中就有一个没有保险，该州*大的郡卫生系统屡次面临破产。