儿童心理创伤治疗:促进健康成长的干预措施

创伤和依恋关系 童年早期的创伤会影响儿童和主要照料者之间的联结和依恋关系，也会影响到行为和情绪的管理控制。根据依恋理论，这种联结和依恋对孩子的发展是至关重要的（Bowlby，1988）。亲子关系中需要用一些行为维持依恋关系，并帮助孩子管理身体健康、情绪和行为。具体来说，儿童寻求亲近，例如对着照料者喊叫，都是在引起父母的回应以缓解焦虑、感到安全（Osofsky，1995）。一旦儿童感到安全，他们就会将注意力转到游戏或者探索上了。然而这种寻求亲近是否成功，取决于依恋对象的敏感性以及给出的回应（Ainsworth，1989）。当父母比较容易忽视孩子或者虐待孩子时，儿童会对依恋对象的形象和其行为产生异常的期待，同时对自我价值也会产生认识偏差。Ainsworth，Blehar，Waters，和Wall（1978）的研究得出，不安全依恋中母亲往往不够敏感细致，而孩子面对不愿交流或骇人的父母表现出抗拒、回避或依附的行为。 正如这一章中所描述的，在依恋关系中，成功对儿童的情绪进行共同管理是适应性发展的关键，影响着儿童成长后的自我管理能力和对于心理、健康问题的心理弹性。不安全型依恋包括回避型和抵抗型依恋，和近年被定义出来的混乱型依恋（Carlson，1998；Hesse & Main，1999）。虽然不是*好的，但是回避和抵抗型依恋中会有许多处理焦虑的策略，这些策略在短期内是有益处的（Dozier，Meade，& Bernard，2014）。相反，受到忽视或者虐待的儿童往往会形成混乱型依恋（Cyr，Euser，Bakermans-Kranenburg，& van IJzendoorn，2010），他们往往缺乏一种有效应对焦虑的策略（Carlson，1998）。这一依恋类型的儿童往往会出现心理生理的功能失调，且会导致当下或者长期出现心理健康问题的风险升高（Dozier et al.，2014）。混乱型依恋不仅仅会导致和维持这些问题，还会使儿童在未来无法很好地处理创伤事件。事实上，个体在婴儿期混乱型依恋的经历，能够预测其青少年期PTSD症状的严重程度（Bosquet Enlow，Egeland，et al.，2014）。 除了母亲忽视和恐吓的抚养行为，母亲被粗暴对待的经历（Lyons-Ruth & Block，1996）、母亲的心理病理状况（Hayes，Goodman，& Carlson，2013）以及母亲的依恋类型（van IJzendoorn，1995）都与孩子的不安全感和混乱型依恋有关。这些研究的结果都强调了，父母的经历和心理健康问题在亲子关系的发展中都扮演着重要的角色（Dozier，Bick，& Bernard，2011）。混乱型依恋的儿童，他们的行为方式可能会使父母疏远——他们的行为方式会表现出他们并不需要父母，或者父母的回应不能给他们安慰（Dozier et al.，2014）。*令人担忧的是，父母可能会顺着孩子的行为给出回应（Stovall &Dozier，2000），形成一种循环，于是孩子一直得不到自己所需要的回应。这种循环是混乱型依恋的个体体验到的“害怕，但是没有解决的方法”的典型表现（Hesse & Main，1999，第484页）。 情绪管理和依恋关系中的问题与心理精神疾病的发生有很大的联系。虽然不在本章的讨论范围之内，但是值得一提的是，生命早期经历过创伤的婴幼儿会出现一些失调的症状，例如PTSD。童年的粗暴对待可能是很多类型的心理精神问题的潜在诱因，45%的出现童年精神失常的案例是粗暴对待引起的（Green et al.，2010）。*近的研究内容集中于如何更好地去理解在生命早期显现出的心理健康问题以及如何提高诊断的准确性。然而，需要强调的是，很多经历过创伤的儿童都表现出了心理弹性，而没有出现心理健康问题（Bonanno，Westphal，& Mancini，2011）。早期针对改善照料者-儿童之间关系的干预治疗可能会增强经历严重暴力事件和忽视的个体的心理弹性。 结　论 虽然本章节的各个部分是从独立的角度介绍了生命早期的创伤带来的影响，但是需要注意的是，发展的过程是生理、认知、语言和社会情感系统高度整合、同步的过程。例如执行功能的发展不仅会促进儿童在学业上取得成就，而且还可以帮助儿童管理自己的情绪、在社交方面取得成功（National ScientificCouncil on the Developing Child，2011）。同时，异常的生理反应和管理模式可能会干扰认知发展，并导致出现情绪管理、行为和心理精神健康问题。正如Kendall-Tackett （2002）所说，“健康取决于一个复杂的网络，这个网络包括了行为、想法、情绪和社会关系……虐待会影响这个网络任意一个或多个结点，并且产生的影响因人而异”（第725页）。 目前，创伤对发展带来的影响的研究主要包括生理、认知和社会情感方面，也包括一个方面的改变会如何影响其他方面的适应性发展。除此之外，为了更好地进行筛查治疗，越来越多的研究聚焦于创伤经历所带来的影响怎样随着创伤的数量、双方的接近程度、创伤的类型、严重程度、长期性以及发生的时间而变化。本章还不足以让大家对这一方面的研究有一个全面的了解。但是，考虑到正在进行的战争、频发的恐怖主义行为和增多的自然灾害，发展心理学家正在探索大规模的、群体的创伤会如何影响儿童的发展，这对于全球的繁荣发展都有很大的意义（Masten，Narayan，Silverman，& Osofsky，2015；Masten & Osofsky，2010）。虽然近年的研究已经在很大程度上推进了大家理解创伤如何对婴幼儿产生影响，但是这个年龄段的孩子还需要更进一步地去研究。未来的科学家必须意识到，对婴幼儿的研究是至关重要的，可以帮助我们理解很多健康问题的病理学原因，从而防止这些健康问题发生。另外，与上述问题相关的另一个核心是消除一系列错误的认识，包括婴幼儿不会被创伤影响，会遗忘创伤或者会自然而然地摆脱负面的反应。现有的研究已经充分说明生命早期的经历会对个体产生持久的影响。 在这一章中，我们已经列出了相当多的证据来表明生命早期受到的照料，不论是积极的或者消极的，都对个体长期的适应性发展至关重要。当照料者对儿童造成了创伤，儿童受到的消极影响尤其严重。但是，即使是在这些案例中，心理弹性也是存在的，个体有自我修复的可能。我们也引用了很多研究证明，一旦照料者和儿童之间的关系得到了改善，那么儿童还是可以康复的，而且照料者给予儿童的积极回应可以为面临逆境的儿童提供保护。这些例子我们会在第三章中做更详细的阐述。此外，第三章还会详细介绍针对于父母-儿童关系的具体的治疗方法。 生命早期的发展是十分复杂的，因此相关领域的工作也充满了机遇和挑战。青少年儿童对研究者和临床工作者来说是“移动的目标”（Franks，2011）；即使是我们匹配他们的发展阶段做出评估和治疗的同时，他们仍然在持续经历着改变。虽然现有的关于创伤对发展的影响的研究并不全面，但是也支持了创伤-通知（trauma-informed treatments）的治疗方法是有效的，不仅仅是对儿童，对父母-儿童之间的关系也是有帮助的。在附录中，我们总结了这一章中对治疗受创伤影响的婴幼儿有帮助的内容。在接下来的章节中，我们将阐述3种以实证为支撑的疗法，以及生动的临床案例。这些疗法可以应用于评估和帮助在创伤事件中受影响的婴幼儿。 正如我们**章所论述的，照料者对儿童提供的照料的质量和时间都与孩子的长期发展有关。如果能在儿童5岁以下的时候发现其心理健康问题，并提供早期的治疗和干预，那么就能预防其发展为更严重的问题（Egger & Emde，2011；Osofsky &Lieberman，2011；Tronick & Beeghly，2011）。在婴幼儿身上使用*广泛的一种心理治疗方法就是儿童-父母心理疗法（child-parentpsychotheraty，CPP）（Lieberman，Ghosh Ippen，& Van Horn，2015；Lieberman & Van Horn，2005，2008）。这是一种有实证支持的疗法，以求能够帮助到经历创伤事件后的婴儿、儿童以及他们的照料者（Lieberman，Ghosh Ippen，& VanHorn，2006；Toth，Maughan，Manly，Spagnola，& Cicchetti， 2002）。依恋系统使孩子们以不同的范式回应危险和安全。因为情绪和行为的问题常常和依恋以及人际关系有关，CPP致力于帮助儿童和照料者，去支持和巩固他们之间的依恋关系，主要去重建信任、安全感以及恰当的情绪调节。对于被创伤经历影响的婴幼儿来说，CPP致力于让他们对创伤的反应变得正常，回到正常的发展轨迹上。 注意家庭的文化观是非常重要的，包括父母的教育目标、教养方式以及期望，我们要强调识别和尊重多元（Ghosh Ippen& Lewis，2011；Lieberman et al.，2015）。干预是要根据不同的家庭和其背景做出相应的改变的，文化就是其背景中重要的一部分（Lewis & Ghosh Ippen，2004；Lieberman，1990）。近年来CPP的训练主要集中于在疗法中加入多元化的内容，包括应对有着文化多元的家庭的疗法。临床工作者被鼓励根据来访者家庭的需求和其背景，在保证疗法的核心内容不变的前提下积极主动调整治疗策略。CPP的基本理论原则和主要目标是可以适用于不同的人群的。这一疗法已经被用于非常广泛的人群：拉丁裔（墨西哥、美国中部和南部）、非裔美洲人和亚洲人（中国）。临床和研究数据（包括四个主要在少数族裔人群中进行的随机实验）都表明了这一疗法在文化多样性人群中的适用性。 CPP潜在的哲学理论就是，依恋系统决定了儿童对周围环境做出什么样的回应，包括创伤性经历；同时，婴儿期的问题*好在依恋关系的情境中来处理。CPP的前提是儿童和母亲、父亲或者主要依恋对象的关系是干预的*重要“入口”或机会，并将主要精力集中于社会和情绪的发展，来帮助孩子。CPP需要家长或者照料者和孩子一起参与，来促进情绪和行为的管理，这一方面对经历过创伤的孩子尤为重要。