变应性鼻炎的中西医结合治疗

**章变应性鼻炎定义及流行病学 **节概述 一、 定义 变应性鼻炎（allergic rhinitis， AR）又称过敏性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白E（immunoglobulin E， IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。 变应性鼻炎是*常见的慢性鼻炎类型，影响10％～20％的人群。国内外大量的流行病学调查显示，近年来变应性鼻炎的患病率明显上升，导致较大的疾病负担。严重的变应性鼻炎与生活质量、睡眠和工作表现的显著损害有关。过去，变应性鼻炎被认为是局限于鼻腔的疾病。《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》指出，变应性鼻炎已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。*新的研究表明其是涉及整个呼吸道的全身性气道疾病的一个重要组成部分。上部（鼻腔、鼻窦、咽鼓管、咽和喉）和下部（气管、支气管、细支气管和肺）呼吸道之间存在许多生理、功能和免疫关系。变应性鼻炎代表了综合性气道炎症性疾病，临床工作时需要考虑这一点以确保对变应性鼻炎患者的*佳评估和管理。 二、 主要症状 变应性鼻炎通常表现出四种主要症状：鼻痒、喷嚏、流水样清涕、鼻塞。另外，可伴有眼部症状：眼痒、流泪、灼热感和眼红。当包括眼部症状时，该疾病可称为过敏性鼻结膜炎。变应性鼻炎还可见鼻部周围明显的共病：哮喘、鼻窦炎、中耳感染等。大多数患者*严重的症状发作于清晨，并且大多数患者在冬季症状变得更加严重。 尽管变应性鼻炎不会给患者带来严重的生命安全威胁，但可能带来其他沉重的疾病负担，降低其生活质量。神经精神症状包括疲劳、注意力下降、学习能力降低和记忆缺陷，甚至抑郁。由变应性鼻炎引起的鼻塞已被证明会加重睡眠呼吸紊乱，并且可能破坏阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者的持续气道正压通气。如果患者是青少年不仅会影响其学习成绩，还会影响其身体健康特别是颌面部的发育。不当的药物治疗和具有镇静作用的抗组胺药可进一步加剧这种情况。总体而言，患有变应性鼻炎的青少年的生活质量较差，这与更多的鼻部症状如鼻塞及鼻的日常功能下降与睡眠的减少有关。此外，有一些证据表明变应性鼻炎常见于注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）患者，变应性鼻炎的治疗与ADHD的治疗相关，变应性鼻炎的治疗可降低ADHD的症状评分。 第二节流行病学 一、 变应性鼻炎患病率的变化和现状 近年来，变应性鼻炎在全球的发病率呈现连年增长趋势，已经发展成为全球性的公共健康问题。国际儿童哮喘和过敏研究发现，全球范围内13～14岁（每年018％）和6～7岁（每年017％）儿童的变应性鼻炎患病率略有增加，我国报告的变应性鼻炎发生率变化＞20倍。已知变应性鼻炎大约占全部鼻炎的40％，全球变应性鼻炎患者保守预计约5亿以上，全球平均发病率为10％～25％，我国的自报患病率约为11％。变应性鼻炎在儿童人群中的发病率也很高，使其成为*常见的慢性儿科疾病之一。根据国际儿童哮喘和过敏研究数据，13～14岁年龄组中146％和6～7岁年龄组中85％表现出与变应性鼻炎相关的鼻结膜炎症状。季节性变应性鼻炎似乎在儿童年龄组更常见，而慢性鼻炎在成人中更为普遍。我国张罗教授团队在中国主要城市进行变应性鼻炎患病率流行病学调查，报告指出我国变应性鼻炎的患病率已经从2005年的111％上升到2011年的176％，患病率明显上升，患病人数增加了1亿，发病原因与空气中SO2等污染物密切相关。 二、 与变应性鼻炎发生率相关的危险因素 变应性鼻炎本身是随着年龄的增长而发展的。这个过程通常不存在于婴儿中，但可以在出生后第二年出现。预计在过敏性症状发生之前会发生对变应原的暴露和致敏。但是有报道称，早期暴露于多种微生物及其他环境的婴儿，Ⅰ型免疫反应成熟更快，且发生哮喘及过敏性疾病的风险更低。而在另一些报道中出现了与之矛盾的观点，患有寄生虫感染或曾有呼吸道感染的人出现变应性鼻炎的概率更高。Phathammavong等提出变应性鼻炎和其他呼吸道感染争夺免疫反应，导致呼吸道感染患者出现变应性鼻炎的概率更高。此外，在新生儿时期和儿童时期重症疾病和药物使用，也是变应性鼻炎发生的危险因素。新生儿泌尿道感染与儿童时期变应性鼻炎的发展密切相关［患病风险比值比（odds ratio， OR）为141］，可能是随后儿童时期变应性鼻炎的危险因素。患有特发性肾病综合征（idiopathic nephrotic syndrome， INS）的儿童变应性鼻炎的OR已调整至171。过敏性疾病在INS儿童中很常见，尤其是在诊断后的**年内。高热惊厥组患变应性鼻炎的风险比对照组高121倍，而变应性鼻炎发生的风险进一步增加（094 vs. 189）与高热惊厥相关的就诊频率（1～3次vs. 超过3次，P＜0000 1）。高热惊厥相关的就诊次数超过3次的儿童，变应性鼻炎的累积发生率明显更高。 在儿童时期，变应性鼻炎的发病率很高，这可能与该年龄组免疫系统的快速进化有关。过度活跃的Th2淋巴细胞反应促使全身IgE驱动反应，直到儿童的免疫系统成熟。对儿童的前瞻性研究表明，变应性鼻炎的患病率随着年龄的增长而增加：4岁儿童患病率为54％，8岁儿童为14％。一旦过敏发展，症状通常持续存在，进入成年期。高达80％的变应性鼻炎患者在20岁之前出现症状。此外，儿科患者随着时间推移越来越受到影响。一项针对乌鲁木齐市学龄前期儿童的调查显示，变应性鼻炎的患病率为178％～254％，且与年龄的增长成正比。来自巴西的研究显示，2002～2012年，青少年变应性鼻炎发病率上升。在超过2 000名儿童的出生队列中，12％的变应性鼻炎受试者在4～8岁进入缓解期。致敏作用通常发生在变应性鼻炎之前，因为超过一半的患者，在4岁时无症状但在8岁时发生了变应性鼻炎。一项关于广州地区门诊变应性鼻炎患者对常见性变应原的致敏率和趋势的研究显示，变应性鼻炎患病率*高的是10～19岁年龄组（866％），特异性IgE反应性随着年龄的增长而降低。变应性鼻炎患者对屋尘螨（house dust mites， HDM）过敏性致敏率的高峰也在10～19岁（914％），但1～9岁患者对宠物变应原的敏感度高于其他年龄组（302％），而对杂草花粉的致敏率每10年平均增加209％。吸入性变应原的致敏在年轻患者中*为普遍，它的致敏率随年龄的增长而降低。一项关于上海儿童患有变应性鼻炎的研究却报告了不同的结果，即随着年龄的增长，特异性IgE使吸入性变应原的患病率显著增加。然而，食物变应原却呈现相反的趋势。此外，针对尘螨的特异性IgE水平较高的儿童比例随着年龄的增长而增加。与3～5岁的儿童相比，＞6岁的儿童对吸入性变应原致敏的患病率明显更高。目前，尚不清楚在广州地区观察到的年轻变应性鼻炎患者存在更高的特异性IgE的确切原因。一种解释可能是免疫衰老，它降低了先天性和适应性免疫反应，导致机体对外源抗原的反应减弱，从而增加了特异性IgE的产生。 一项涉及3 339名乌鲁木齐市成年人的问卷调查显示，变应性鼻炎患病率*高的为30～40岁组。另一项针对20～59岁成人的基于问卷调查的研究中，约有23％的病例在1992～2000年的8年内表现出变应性鼻炎症状缓解，*高年龄组（50～59岁组）的缓解率*高，伴随哮喘的患者缓解率*低。在*年轻的年龄组（20～29岁组）中发现新发变应性鼻炎的发生率*高。 不同地区变应性鼻炎发病率也有一定差异。在涵盖对我国11个城市的变应性鼻炎患病率的调查中，因地域不同，变应性鼻炎发病率有明显的不同，其中乌鲁木齐变应性鼻炎发病率为241％，北京变应性鼻炎发病率为87％，差异明显。其他相关研究结果显示，辽宁地区变应性鼻炎患病率为138％，宁波地区18～70岁居民变应性鼻炎的总患病率为1647％。一项在2005年11月至同年12月开展的关于中国儿童变应性鼻炎患病率的全国性调查中，4个地区8个省会城市中的23 791名6～13岁儿童变应性鼻炎患病率平均为90％（上海131％，广州168％，西安39％，武汉83％，哈尔滨49％，成都101％，呼和浩特45％和乌鲁木齐101％）。在较小的断面调查中，2008年10月至2009年5月间北京、重庆和广州儿童变应性鼻炎的自我报告患病率分别为1446％、 2042％和783％。关于城市和农村地区儿童与成人相比变应性鼻炎的患病率已有大量报道。问卷调查结果表明，与韶关相比，广州市区7～12岁儿童自报变应性鼻炎的患病率（232％ vs. 53％）明显更高。同样，上海地区针对3～7岁儿童的问卷调查显示，城市儿童的季节性变应性鼻炎患病率也高于郊区儿童。变应性鼻炎的流行程度还取决于疾病的定义和研究人群。在Min等进行的研究中，韩国居民的变应性鼻炎患病率为114％；同时在Alsowaidi等于2010年发表的回顾性研究中，阿拉伯联合酋长国居民中有32％是变应性鼻炎患者。种族方面，新疆伊犁地区的调查结果显示，维吾尔族变应性鼻炎患病率（1282％）低于汉族变应性鼻炎患病率（2587％）。在另一项人群为乌鲁木齐官兵的调查研究中，少数民族官兵变应性鼻炎患病率明显低于汉族官兵（21％ vs. 105％）。 不同临床分型的变应性鼻炎之间存在流行病学差异。对上海儿童变应性鼻炎的临床特征的调查显示，有86％的变应性鼻炎患者为间歇性轻度，42％为持续性轻度，405％为间歇性中重度和467％为持续性中度。变应性鼻炎患者中伴发慢性鼻窦炎的患者比较多，在常年性变应性鼻炎患者中鼻窦影像学出现鼻窦黏膜异常者在50％以上，而在季节性变应性鼻炎患者中约有60％出现鼻窦黏膜异常。 已发现许多风险因素易致变应性鼻炎。这些风险因素包括遗传机制（过敏性疾病的家族史）、男性、大气污染、花粉季节出生、出生状态、早期抗生素使用、母亲吸烟、室内变应原（螨、动物皮屑、蟑螂变应原、真菌）暴露、6岁前血清IgE水平升高（＞100 IU/mL），以及任何变应原特异性IgE的存在。例如，一项评估居住家庭特征和家庭环境危险因素对中国妇女呼吸系统疾病影响的研究表明，居住在主要道路附近或周围空气污染、养宠物、使用加湿器和在过去的2年中房屋附近翻新都是哮喘、慢性支气管炎和变应性鼻炎的危险因素。在江苏省，一项遗传流行病学研究报告显示，**代、第二代和第三代的平均变应性鼻炎遗传率为8186％。国外一项研究认为在变应性鼻炎家系中三级亲属患病率分别为Ⅰ级亲属1211％、Ⅱ级亲属512％、Ⅲ级亲属275％，而一般人群为120％。卢湘云等认为，孕期母亲的健康情况与出生后儿童体质具有密切联系，母亲孕期发生过敏症状，儿童出生后发生变应性鼻炎的概率增大。产前和产后抑郁会刺激皮质醇的产生，这种分泌会影响胎儿的免疫发育并增加出现变应性鼻炎的概率。怀孕期间妇女牙龈、牙床感染是儿童过敏性疾病的独立危险因素。使用我国台湾地区健康保险数据库进行的另一项基于人群的为期9年的回顾性队列研究表明，牙周炎母亲所生孩子的变应性鼻炎总体累积发生率和风险显著高于非炎症母亲所生孩子。孕妇在怀孕期间（特别是在特定的3个月中）及交通相关的空气污染物NO2暴露与儿童患哮喘、变应性鼻炎和湿疹的风险增加相关。除此之外，剖宫产可能会进一步加剧这种情况，因为与阴道分娩不同，婴儿没有暴露于母亲的产道菌群中。在多项研究中，观察到母乳喂养与变应性鼻炎表现的相关性不一致。这驳斥了普遍接受的假设，该假设认为母乳喂养通过奶水中存在的抗体和从母亲饮食中转移到奶水中的额外营养物起保护作用。相比之下，父母的教育和意识会鼓励营造一个卫生的环境，因为这样可能减少孩子在早期生活中接触多种变应原的机会。同样，食用稀饭的微妙保护作用可能是由于稀饭刺激炎症性细胞因子而抑制过敏反应。*近的一项研究调查了变应性鼻炎与微量元素之间的相关性，并报告了Z