诊断学实习指导

**部分　问诊及体格检查 实习一　模拟问诊【实习目的】 通过教师示教，学生互相模拟问诊，或标准化患者配合问诊，使学生掌握病史采集的基础知识和科学方法。 【实习目标】 1. 具有全面、系统、正确地采集病史的能力。 2. 具有良好的交流沟通能力，能够与患者、家属、医生和其他卫生专业人员等各种不同角色进行有效的沟通交流。 3. 具有严肃认真、尊重患者隐私、对患者一视同仁等职业道德。 4. 能正确地归纳并规范地书写病历。 【重点难点】 重点：问诊的主要内容和方法；病史的归纳和书写。 难点：问诊的方法及特殊情况下的问诊。 【实习方法】 由教师选择典型病例，由2名教师分别演绎医生、患者，再现临床实境，讲解问诊的内容，包括一般项目、主诉、现病史等九项内容。以实例讲述“主诉”的概念，即“患者的主要症状和（或）体征及其持续时间”，使学生更好地理解其两个基本要素——主要痛苦和时间。用具体病情分解“现病史七要素”——起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状及病情中的一般情况、诊治经过，增加课程的生动性和趣味性，加深学生的感性认识。学生在问诊的同时做好记录，整理问诊内容，课后书写病历（病史部分），交教师审阅、修改，教师向学生反馈病历书写出现的问题。 【实习内容】 一、问诊的概念及重要性 问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（ history taking）的主要手段，也是医患沟通、建立良好医患关系的*重要时机。 二、问诊的内容 一般项目（ general data）包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、电话号码、通信地址、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。当病史陈述者不是本人时，应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿童”或“成人”代替，百日内婴儿问清天数， 3岁内问清月数，较大儿童问清几岁几个月。 主诉（ chief complaint）是患者*主要症状或体征及其持续时间，也是患者*主要的痛苦和就诊的*主要原因。主诉用一两句话概括，应简明扼要，如“反复头痛 1年”。有多个主诉时，按时间先后顺序书写，如“发热1个月，咳嗽5天”。 现病史（ history of present illness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治的经过。可按以下的内容和程序询问。 1.起病情况与患病时间　起病情况对诊断有鉴别作用，如脑出血一般在激动时起病，而脑血栓常于安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时间，按时间的先后顺序加以记录。 2.主要症状的特点　主要症状是患者就诊的主要原因，应重点加以询问，包括主要症状的出现部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。如腹痛患者应询问腹痛的部位及疼痛的性质、程度、是否放射痛、持续的时间、缓解的方式等。 3.病因与诱因　包括与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。 4.病情的发展与演变　指主要症状的发展变化及新症状的出现，如发热患者出现咯血、盗汗，提示可能为肺结核。 5.伴随症状　指在主要症状的基础上出现的其他症状，可以是阳性症状，也可以是阴性症状，这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要，如发热患者伴有尿急、尿频、尿痛，提示为尿路感染。 6.诊治经过　包括到过的医疗单位及接受的检查名称、检查结果、诊断情况、用药情况。 7.病程中的一般情况　记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等情况。 既往史（ history of past illness）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射情况、过敏情况等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，包括以下内容。 1.既往健康情况。 2.传染病史　有无肝炎、结核、伤寒等病史。 3.外伤手术史　应记录发生的时间、诊治情况。 4.预防接种史　何时接种、口服过什么疫苗。 5.食物药物过敏史　有无青霉素、链霉素、磺胺类药物及鱼虾等食物过敏史。 6.记录顺序　一般按年、月的先后排列。 **部分　问诊及体格检查 系统回顾（review of system）由很长的一系列直接提问组成，是*后一遍搜集的病史资料，避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏内容。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，包括以下内容。 1.呼吸系统　有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。 2.循环系统　有无心悸、心前区疼痛、胸闷、气促、双下肢水肿等。 3.泌尿系统　有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、多尿、少尿、血尿、水肿等。 4.血液系统　有无皮肤黏膜苍白、黄染、出血、瘀斑瘀点、肝脾大、淋巴结肿大等。 5.内分泌及代谢系统　有无怕热、多汗、乏力、消瘦、多饮、多尿、多食、肥胖、闭经、毛发脱落、色素沉着等。 6.消化系统　有无腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便等。 7.神经精神系统　有无头痛、意识障碍、晕厥、抽动、瘫痪、昏迷等。 8.肌肉骨骼系统　有无肢体麻木、疼痛、痉挛、瘫痪，有无关节疼痛、运动障碍、骨折、关节脱位等。 个人史（personal history）是指与疾病有关的个人历史。具体包含以下内容。 1.社会经历　包括出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济状况和业余爱好等。 2.职业及工作条件　包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况。 3.习惯与嗜好　起居及卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好、麻醉药品、毒品接触情况。 4.冶游史　有无不洁性交及性病史。 婚姻史（ marital history）包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 月经史（menstrual history）包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期（last menstrual period，LMP），闭经日期，绝经年龄。记录格式如下。 生育史（childbearing history）包括妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。 家族史（family history）包括询问父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况，有无与遗传有关的疾病（如血友病、高血压、糖尿病等）。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。若在几个成员或几代人中皆有同样的疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。 三、问诊的方法与技巧 问诊的方法和技巧与获取病史信息的数量和质量有密切的关系，不仅涉及医学知识，还需要人际交流技能、仪表礼节，以及提供咨询和教育等多个方面。在不同的临床情境，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 只有理论学习结合实际反复训练，才能更好地掌握问诊的方法与技巧。没有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应根据具体情况灵活把握。当问诊进展不顺利时，设身处地换位思考，努力发现影响问诊的原因，并不断改进才能提高问诊水平。 一、单项选择题 1.问诊的主体部分是 A. 主诉B. 现病史C. 既往史 D.家族史E.婚育史 2.下列内容不属于现病史的是 A. 起病情况与患病时间B.病因与诱因C. 诊治经过 D.习惯与嗜好E. 伴随症状 3.下列内容属于个人史的是 A.职业与工作条件B.伴随症状C.主要症状的特点 D.病程中的一般情况E.绝经年龄 4.下列内容属于既往史的是 A. 诊治经过B.预防注射C.吸烟饮酒史 D.月经史E.冶游史 5.下列不需要问家族史的是 A.父母B.兄弟姐妹C.子女 D.夫妻E.祖父母 6.下列内容不属于一般项目的是 A.姓名、性别B.年龄、籍贯C.出生地、住址 D.习惯、嗜好E.民族、婚姻 7.月经史与生育史须包括 A.初潮年龄B.末次月经时间C.妊娠与生育次数 D.月经周期E. 以上均是 8.婚姻史须包括 A.是否婚配B. 结婚年龄C.夫妻关系 D.配偶健康状况E. 以上均是 9.下列哪项属于系统回顾问诊的目的 A.避免遗漏内容B.完善现病史或既往史 C.便于医生排查其他疾病D.便于医生判断与本次疾病有无因果关系 E.以上均是 10.诊治经过应包括患者此次就诊前的 A.检查B.治疗措施C.诊断 D.疗效E.以上均是 二、填空题 问诊的内容包括（　　）、（　　）、（　　）、（　　）、（　　）、（　　）、（　　）、（　　）、（　　）。 三、简答题 现病史包括哪些内容？ （徐　勇　胡跃宣） 实习二　一般检查 【实习目的】 教学视频通过教师示教一般检查的内容，学生互相练习，使学生掌握一般检查方法及异常体征。 【实习目标】 1.理论和实践相结合，在实践中掌握一般检查的内容和方法，提高学生的操作能力。 2.具有良好的交流沟通能力，能够与患者、家属、医生和其他卫生专业人员等进行有效的交流。 3.具有严肃认真、尊重患者隐私、对患者一视同仁等职业道德。 【重点难点】 重点：血压的测量、淋巴结的检查方法和顺序。 难点：淋巴结的检查方法和顺序。 【实习方法】 由教师选择一名男性同学模拟患者，教师边口述边示教。示教结束由学生互相练习后，教师进行课堂考核并观察纠正，指出不足。学生在练习的同时做好记录，整理检查内容，课后书写病历（一般检查部分），交教师审阅、修改，教师向学生反馈病历书写出现的问题。 【实习内容】 一、全身状态检查 1.体温测量 （1）方法 1）口测法：见《诊断学》（第 9版）第二章**节全身状态检查。 2）肛测法：见《诊断学》（第 9版）第二章**节全身状态检查。 3）腋测法：取一体温计，于测量体温前将水银面调节至 35℃以下，将体温计的头端紧密夹于腋窝内，10分钟后读数。 （2）注意事项 1）测体温前患者应保持安静，*好卧床。 2）用干毛巾或吸水纸擦干腋窝，使腋窝处的皮肤保持干燥。 3）体温计附近勿置冷热源。 4）患者处于危重状态而不能合作时，*好采用肛测法。 2.血压 （1）方法：有以下两种。①直接测量法：可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。②间接测量法，即袖带加压法：以血压计测量。血压计测量的具体方法及注意事项如下。 1）30分钟内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少 5分钟。取仰卧位或坐位，被测上肢（一般为右上肢）裸露并轻度外展，肘部置于心脏同一水平。将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂