万千心理.长程心理动力学心理治疗

边界和框架的议题 长程心理动力学心理治疗是在一个框架内进行的，这个框架有一系列的专业边界，比如会谈的地点；会谈的持续时间；治疗师提供服务的有偿性；无身体接触（除了在某些情况下握手）；治疗师有限的自我暴露；隐私性；治疗之外不能有双重关系，比如财务或商业关系、社交聚会或恋爱关系。整个设置是不对称的，这样就明确了治疗师的目标是帮助患者解决促使他们寻求治疗的问题。 新手治疗师常常会将边界教条化。“框架”的概念可能是有问题的，因为它经常让人联想到一个呆板的画框的视觉意象。拳击场上的柔韧拦网可能是一个更好的意象（尽管用拳击做类比在另一方面也是有问题的！），借此可知框架是能够因为各种理由被延伸或调整的。界限的设计是为了创造一个保护膜，在这个保护膜里治疗师可以是共情、温暖和回应的，并建立抱持的环境，让患者感到被理解和确认。如果一个家庭去大峡谷度假，他们会发现有护栏防止他们掉进深渊。孩子们（和成人）因此可以尽情玩乐而不必担心灾难发生。 同样，治疗的边界创造了一个安全且有保证的环境，在这个环境中，治疗师和患者可以进入“游戏空间”，在这里讨论和探索感受、知觉、想法和回忆。框架的物理性质允许共情、投射性认同和内摄在心理上跨越边界（Gabbard 2016）。 此外，边界常常会被延伸，甚至是为了适应患者的某些方面或由于治疗师对患者产生的反移情而被突破。举个例子，需要适应患者的情况可能发生在一位年长的患者走进办公室时，他被地毯绊倒并摔倒在地板上。治疗师赶忙起身，帮忙扶患者起来，询问他是否受伤。通常情况下，治疗师会避免触碰患者，但在这种情况下，治疗师如果坐着不动和没有反应反而犯错了。这名患者很可能会选择不回来了。 反移情反应发生的一个例子是，新手治疗师允许患者时间结束后在办公室多待15分钟，因为她为患者感到难过，且不想“把患者丢出去”。治疗师在督导之下探索整个事件，然后把它带到下一次会谈中，与患者讨论这样的例外是如何对患者造成影响的。患者报告说，治疗师让她觉得自己是“特别的”，这让她开始思索母亲似乎从没有让她感觉到被特殊对待。延长的时间并没有对她造成伤害，而且治疗性的讨论是有成效的。 以上两个例子代表着边界突破（crossing），而不是边界侵犯（violation）（Gahhard 2014; Gutheil and Gabbard 1993, 1998）（见表3–1）。对于框架来说的确有损害，但确为良性甚至对患者是有帮助的。边界越过的作用是衰减的（在次要的意义上来说），经常是单独发生，在治疗中也是可以谈论的。相比之下，边界侵犯，如性卷入就带有剥削的性质，会重复出现，而且一般情况下没法谈论。换句话说，患者可能在意来自咨询师的亲吻或拥抱，咨询师却忽视了患者的担心，仅仅说这是“真实关系”的一部分，不需要讨论（Gabbard 2016）。 本着保持边界灵活的精神，治疗师必须认识到，每一个治疗师和患者的二元体都会逐步构建一个对两人来说独特的框架。这个互动矩阵（Greenberg 1995）包含了患者的需要和治疗师的个人特征之间的一些妥协。有些患者可能需要更多的情绪表达，更多来自治疗师的言语行动，甚至更多对幽默的使用。如果治疗师不能做一些细微的调整以使患者感到足够舒服地参与治疗，一些患者可能就会很失落。其他患者可能希望有一个愿意就花边新闻或流行电影进行简短交谈的治疗师。有些治疗师在这么做的时候能感到相当自在，而另一些人可能比较注重隐私，喜欢把意见藏在心里。治疗师和病人的二人组合会在咨询室的两个主体之间做出一些妥协或平衡。 有时候，治疗师的个人偏好可能会受到挑战。一位中年患者哭着走进治疗师的办公室，告诉他她刚刚听说儿子在海外去世的消息。她向他伸出双臂，要去拥抱治疗师，而治疗师在一瞬间做出了一个决定：在这种情况下，如果拒绝了这个拥抱，这将是灾难性的。他温柔地回应了她的提议，给了她一个拥抱，并在她啜泣时抱了她一会儿。然后，他让她坐到椅子上，以便倾听她的更多感受。拥抱患者的时候他感到并不舒服，但他认为在这种情况下，拥抱是两害相权取其轻之举。在整个治疗过程中，拥抱只出现了一次，后来当患者从悲伤中走出来的时候，这个话题就可以被讨论了。 许多患者要求拥抱。一些患者需要被拥抱因为拥抱是既往治疗或者他们参加的12步骤团体治疗的一部分。他们可能会因为治疗师不给出拥抱而将其视为冷酷无情。然而，治疗师所面临的难题是，人们永远都无法提前知道拥抱将会产生什么样的影响。即使治疗师怀着*好的意愿去拥抱患者，这对患者的影响很可能在很大程度上不同于意图（Gutheil and Gabbard 1998）。治疗师可能觉得他的拥抱与性无关，但患者可能有童年期的性虐待史，并且对任何侵犯她身体边界的行为都异常敏感。不管治疗师的初衷如何，她都可能感觉到被一个拥抱冒犯了。而且，治疗师也永远无法确定自己的意图。当与患者打交道时，我们会无意识地表现出各种各样的自我需求，而且我们是自我欺骗的专家。我们可能会认为自己拥抱患者是因为她的童年被剥削而她需要爱来弥补过去的缺失。然而，我们可能会无意识地按照自己的性渴望或需要来行事。 在决定超过握手以外的任何身体接触时，有几条经验法则是有用的。法则中很少建议治疗师主动拥抱。如果患者主动拥抱且治疗师回应了，这应该是治疗中特殊情况下的特殊事件。这应该也是要讨论的——既要和患者，也要和自己的督导师。频繁的拥抱似乎意味着开始逐渐滑向边界侵犯了（Gutheil and Gabbard 1993）。 多数过分的边界侵犯，如与患者的性关系，都始于治疗师对常规工作方式的细微偏离，而*初这些似乎是良性的。但随着治疗师不断说服自己，相信自己在做的事仅仅是对患者需要——再往后是对治疗过程——的适应，事态就会像滚雪球一样恶化。通常，这条下坡路的**步是治疗师对个人议题的自我暴露，这导致了角色的对调。患者变成了一个富有同情心的听众，倾听治疗师描述自己的困难：离婚、孩子生病或是个人疾病。*初患者对这些暴露的反应可能非常积极，于是治疗师认为这实际?有助于患者变得更加开放。很快，患者可能开始安慰治疗师，并在会谈结束时给治疗师一个短暂的拥抱，作为在需要的时候支持治疗师的一种方式。拥抱可能发展成亲吻，亲吻发展成抚摩，不久后治疗师和患者就开始在办公室外约会。因此，必须根据偏离的出现来监控框架。治疗师应该在督导中讨论这些偏离，并说明为什么出现，这样能保证原因清晰，并且通过整体的治疗方案证明其合理性。 反移情在心理治疗中普遍存在。实际上，正因为反移情主要是无意识的，我们一般都是通过让我们感到意外的行为来了解它的。一方面可以和督导或会诊医师探讨这些，另一方面也可以就这些行为的意义与患者探讨。 心理治疗的基本组成部分实际上可能是超越了边界和框架的，那就是治疗师是为了患者而在那里的。治疗师在会谈期间不接电话或回复微信，因为在这45或50分钟的会谈里，他们的时间属于患者。然而，紧急情况偶尔会出现，对于一般的规定也会有例外。不过，这些例外应该是极个别的，也应该积极地与患者讨论。在会谈结束的时候，我们可以提供额外的时间来弥补通话占据的时间。如果突发事件完全打乱了会谈，治疗师可以提出重新安排会谈并且对中断的小节免收取费用。 在评估过程中做记录通常是有帮助的，既能确保历史性事实被正确地记录下来，也为制订治疗计划保留了必要的信息。然而，在心理治疗的过程中，做记录会干扰关系和共情的发展。它也可能会打断治疗师对患者引发的反移情的沉浸——治疗中的重要信息就变得模糊了。治疗师可能想要草草记下他们所做的主要干预或患者提出的主题以用于督导。然而，这些记录*好还是在会谈结束后，下一位患者到来之前或者当天晚些的时候做。 描述会谈的记录被称为心理治疗过程记录，应该与患者的病历或医疗记录分开存放。如果它们被单独保存在一个文件夹中，那么当患者要求一份医疗记录，或法律行为引起传唤记录时，心理治疗师的过程记录就不会被暴露。这些记录是治疗师的财产，因此，实习治疗师能自由写下关于他们自身反移情或者对患者印象的记录，其中一些是不能让患者读到的。相比之下，病历中的官方进展记录可以由患者或任何可能参与诉讼过程的人读到，因此需要简短并尊重患者的隐私。这些记录可能涉及治疗中广泛的主题，比如“患者今天讨论了他与女性的复杂关系，我们探讨了这与移情议题的关系。”有潜在法律后果的重要材料也可能包含在这些笔记中，如药物反应和变化、自伤想法或关于治疗的重要决定。