包邮中医基础理论高阶学习教程

上篇 中医基础理论精要 问题导学 1. 如何认知古代哲学、历史和传统文化等对中医学理论体系形成的渗透与影响？如何理解中医学所构建的“自然（环境）-社会（心理）-生物个体”的医学模式？ 2. 为什么说中医辨证论治是一种个性化诊疗思想的体现？ **节 中医学和中医学理论体系的概念以及中医学的学科属性 知识概要 中医学是以中医药理论与实践经验为主体，研究人体的生理、病理、疾病诊断和防治，以及养生康复等的一门传统医学科学。 中医学理论体系是以中国古代哲学中的气一元论、阴阳五行学说为科学方法论，以整体观念为指导思想，以人体脏腑经络的生理、病理为核心，以辨证论治为诊疗特点的中国传统医学理论体系。 中医学具有明确的医学科学特性，属于自然科学的范畴；同时，由于受到中国传统文化与古代哲学思想的影响，中医学尤其重视人的社会属性以及由此引起的一系列有关健康和疾病的医学问题，因此中医学又具有人文社会科学的属性。 第二节 中医学理论体系的基本特点 知识概要 中医学理论体系有两个基本特点，一是整体观念，二是辨证论治。 中医学的整体观念包括三个方面的内容：①人体自身的整体性；②人与自然的统一性；③人与社会环境的统一性。中医将人与天地联系起来，从人体本身以及人与自然和社会的关系去考察生命的运动规律，从而形成了自身独特的生命观、健康观、疾病观和防治观。这一思想观念就是中医学所特有的“天、地、人三才一体”的整体医学观。整体观念是中国古代唯物论和辩证法思想在中医学中的体现，并且贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证以及防治等各个方面。 机体整体统一性的形成是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的联络作用（包括运行气血和传导信息）而实现的。也就是说，人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、形体、官窍、情志活动等联结成一个有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，来完成人体统一协调的功能活动。这种五脏一体观，反映出人体各个组成部分和功能活动是相互关联的，而不是孤立的（图0-1）。 图0-1 人体自身的整体性 人与自然的统一反映在人与自然相应，脏腑经脉气血津液的功能活动可以产生与四时更替同步的相应变动（图0-2）。 图0-2 四时五脏阴阳相互收受通应 医学对社会的关注实际上是体现了对“人事”的重视。所谓“人事”，反映的就是人与社会的关系。人的社会属性是客观存在的，人能影响社会，社会同样也能影响人。社会因素可以直接或间接地影响自然因素而导致疾病的发生，也可以通过心理因素而致病。《黄帝内经》（以下简称《内经》）中强调医生在诊疗疾病的过程中应该重视社会环境对患者的影响，要“上合于天，下合于地，中合于人事”。 中医学的整体观念坚持“以人为本”，以人为中心，以自然环境和社会环境为背景，揭示生命、健康、疾病等重大医学问题，阐述人与自然、人与社会、精神与形体及形体内部的整体性联系。 辨证论治是中医临床上的专有术语。辨证就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，从而概括、判断为某种性质证候的过程。论治又称施治，是根据辨证分析的结果，来确定相应的治疗原则和治疗方法。 “同病异治”和“异病同治”是辨病与辨证相结合在治疗中的具体运用。所谓“同病异治”，是指同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证不同，因而治法也不同。所谓“异病同治”，则是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而也就可以采用同一种方法来治疗。 “病”往往带有普遍性，而“证”则具有特殊性。“辨病”是对疾病整个发展过程的一种纵向的宏观认识，有利于抓住疾病的基本病理变化；而“辨证”则是对疾病发生发展过程中某一阶段的一种横断面式的微观认识，有助于掌握疾病在特定时期的内在病机和主要症结。中医辨证与西医辨病相结合，在辨病的基础上进一步辨证，既有全局观念和整体认识，又能形成阶段性、现实性和灵活性的认识，从而可以极大地提高诊疗效果。辨病与辨证相结合的诊断模式是现代中医学的显著特点之一。 阐发与运用 一、“证候”与“疾病”的概念内涵辨析 证是中医学中*基本、*常用的概念之一，中医历代文献中证的含义主要涉及以下几方面。 1. 证指疾病的现象或临床表现 如《素问 至真要大论》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重 ”《难经 十六难》曰：“是其病，有内外证。”《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证何如？答曰：身热，汗出，不恶寒，反恶热也。”符友丰考证，“病证”一词首见于《伤寒论》，凡五见，肯定仲景是首先使用“病证”一词的医家，用以指称疾病及其相关形证。“证候”联用，首见于晋 王叔和《伤寒例》，凡二见，指临床表现。 2. 证指某种具体的病 如“痹证”、“喘证”、“痿证”、“厥证”等。 从临床实际而言，证与候在概念上没有细分的必要。《中华大字典》释“证，候也”，《辞海》曰“症，证俗字，病征也”，“证候，谓病状也，亦作症候”。在古代文献中，证与候常合用，即证候，证即证候简称。证候的含义是指疾病的临床表现。张仲景《伤寒论》以“辨病脉证并治”为纲目，所论“脉证”即“证候”。徐灵胎《病证不同论》云：“凡病之总者谓之病，而一病必有数‘证’。如太阳伤风，是病也；其恶风、身热、自汗、头痛，是‘证’也。如疟，病也；往来寒热、呕吐、畏风、口苦，是‘证’也。”在众多的古代中医医著中，“病”与“证”、“候”也是互通互用的，宋 朱肱《南阳活人书》曰：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证在厥阴，乃和少阳。”“阳候多语，阴证无声；阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则夜争。阴阳消息，证状各异。” 几乎所有教科书对证的定义都表述为：“证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”但是，在这段定义中还出现了诸如“疾病”、“症状”等概念，因此，在定义证（候）概念之前，有必要对与证（候）相关的概念如疾病、症状（包括体征）进行阐释。 一般而言，疾病是指有特定病因、发病形式、病理机制、病变部位、临床表现以及发展规律和转归的一种完整的过程。症状是指疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，如疼痛、不适、畏寒等。体征是指医生在检查患者时所发现的异常变化。体征与“症状”有别，“症状”是患者自己向医生陈述（或是别人代述）的异常感觉，而“体征”是医生给患者检查时发现的具有诊断意义的证候。广义的症状包括体征。 与中医不同的是，西医对每个疾病的定义非常严谨，使其能表达一个独立完整、内涵确切的概念，而且对概念的外延给出恰当的限定。而中医对疾病的定义往往缺乏完整性，或以病因为病名，或以证候为病名，或以症状为病名，或以部位为病名等，如咳嗽、头痛、眩晕、胃痛、泄泻等，内涵不够确切，外延缺乏限定，因而有时不能全面、准确地反映疾病的本质、严重程度和预后，这可能与中医理论建构的方法有关。中医学中“疾病”的内涵不同于西医“疾病”的内涵，所以中医对疾病的诊断亦不同于西医。现代中西医临床对疾病的命名一般已通用西医的定义，由此，对疾病的诊断也采用西医建立的诊断标准；而依据传统中医理论对疾病的诊断实际上已经从临床中淡化出来，或者只是使用一种基于对应西医病名的中医相关名词术语而已。中医临床诊断的对象则重点落实在证（候）。 目前中医学术界对证候的定义仍然存在着分歧和争论，我们认为以下两种对证（候）概念内涵的阐述比较符合中医学术理论的本身，也符合中医临床实际。 （1）证是经验和理念相结合的产物，是古人在无数实践经验的基础上，基于外现的相关生命现象，从整体上把握人体内外各部的联系，对收集的各种生理病理现象进行逻辑推理而产生的一种整体功能关系失调的病理模型。证所把握的主要不在于机体器官实体的变化，而在于人身整体功能的关系失调。这种证模型既不同于解剖生理原型，也不同于现代西方的物质模型，而是在中国古代特定的社会人文背景影响下形成的人体整体功能失调的关系模型，它虽不是从人体原型探索疾病过程及其机制、规律，但却可以从整体的、动态的功能失调的角度，揭示人体病理变化的规律。它既有生物学基础，也带有丰富的社会人文内涵（李翠娟，烟建华，巩振东．对证的概念内涵研究现状的思考．中医药学刊，2005，23（5）：848-849．）。 （2）证候是中医学的专用术语，即通过望、闻、问、切四诊所获知的疾病过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动变化，简称证或者候。证候的概念内涵有五：①系四诊获知的包括患者主观讲述与医师客观诊察两方面的临床表现，与西医学的体征以及仪器、实验室检查的客观标准有本质区别，无可比性，也无法相互取代。②证候在时间和空间两方面反映了疾病过程，包括疾病表现上的连续性、因果性、相互依存性关系。③“整体层次”包括人身整体与“天人相应”两方面。④“机体反应状态”是疾病在生物、心理、社会（自然）因素作用下的总结果，是自然流露的疾病外在表现的总和。⑤证候的不断变化，源于病理机制的不断变化（韦黎．病、证、症、候的沿革和证候定义的研究．中国医药学报，1996，11（2）：4-9．）。 对上述“整体层次”之“人身整体”的具体阐释是指包含了个体体质特征，以及脏腑经络、精神情志、气血阴阳等的功能失衡及其相互间关系的紊乱等。此外，应当明确，由于时间、空间和病理机制是不断变化的，因此，证具有时相性和动态性。以上两种阐述具有相通之处，第二种阐述实际上是将证（候）置于疾病的框架内，而使证（候）从属于疾病。 疾病、证（候）、症状、体征是四个独立不同的概念，各有各的内涵。它们之间相互联系，密不可分。症状和体征是疾病和证（候）的外在表现或组成部分，是认识疾病和证（候）的向导，并能为*终诊断提供重要的线索，但不是诊断的根本依据，也不能决定疾病和证（候）的性质。只有一些特异性的症状（群）和体征才可以直接反映疾病或证（候）的本质。此外，现代临床对疾病的诊断不仅限于对症状和体征的辨识，还借助于生化、超声及影像学等的检查，因此，即使临床上没有症状和体征的信息，也同样可以建立起对疾病的诊断。 疾病和证（候）是两个平行的概念，疾病和证（候）各自具有不同的诊断标准。证（候）可以独立存在，不只限于疾病的范畴，换而言之，有证候未必有疾病。在疾病发生发展的过程中，可以出现证（候），但证（候）也只能在一定程度上或部分地反映疾病的本质。那么，疾病过程中会不会不出现证（候）？或者说临床上中医无证可辨？基于以上对证（候）概念及内涵的阐释，无证可辨几乎是不存在的，无“症”可辨不代表无“证”可辨。凡是关于个体的信息，不论是内在或外源的，遗传或非遗传的，生理或病理的，还是个体的体质、性别、年龄、居住环境（气候、地理等）、饮食习惯等，都属于中医“证”的范畴，是中医辨证的依据。事实上，没有“证”的疾病是不存在的，获取资料的技术方法手段的缺乏或不精确，以及中医诊断思维的缺陷才会导致所谓的“无证可辨”。 总体而言，证（候）是病理学中的概念，属于现象范畴。依据中医理论，在临床上证（候）所提供的信息是极其丰富的，包括症状、体征（舌象、脉象等）、禀赋（遗传背景）、体质、精神状态、机体抗邪能力、病因、病位（如表里、脏腑、经络、形体官窍等）、病机（如寒热虚实等）、病性（如外感、内伤等，病性的内涵还包括了病机、邪正关系及其斗争发展趋势）等。但*为核心的信息是病因、病位和病机，因为这三者是临床治疗的主要靶向。 二、“辨